局部麻醉下经皮经肝I期胆道造瘘取石术在肝内胆管结石中的临床应用

章杰，黄静

肝内胆管结石是位于肝管汇合部以上的胆管内结石，病变复杂而广泛，易反复发生胆管炎，多数患者需多次手术，术后结石残留率和复发率高，是一种临床上常见却难治的胆道疾病[1]。近年来，相比于创伤大、并发症多的传统手术，一步法的经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘取石术（PTOBF）因取石成功率高、创伤小、恢复快，同时能避免Oddi括约肌和胆道损伤等优点，成为一种新颖的治疗肝内胆管结石的方法[2-5]。以往的PTOBF多在全身麻醉下完成，目前关于局部麻醉下能否完成PTOBF以及疗效的研究甚少。因此，本文通过回顾性分析，探讨局部麻醉下PTOBF治疗肝内胆管结石的可行性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年6月至2021年12月于宁波市医疗中心李惠利医院东部院区肝胆外科住院行PTOBF治疗肝内胆管结石的患者51例。纳入标准：（1）术前B超、CT、磁共振检查诊断肝内胆管结石；（2）年龄20～80岁；（3）凝血功能正常。排除标准：（1）肝内胆管结石合并恶性肿瘤；（2）肝功能Child-Pugh C级；（3）临床影像资料及病历保存不完整。其中采用全身麻醉21例（对照组），局部麻醉30例（研究组）。两组性别、年龄、结石分布、肝功能Child-Pugh分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法对照组采用全身麻醉：以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导气管插管，气管插管成功后行机械通气，术中微泵丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉。常规消毒铺巾，根据术前的B超、CT、磁共振以及术中B超或者DSA引导下定位目标胆管，穿刺回抽见胆汁后置入导丝，用一次性胆道扩张器沿导丝从8F逐渐扩张瘘道至18F大小，置入18F保护性鞘管，胆道镜沿鞘管探查，术中利用电火花及冲击波碎石，用网篮套，取石钳取石，见图1。术后留置支撑引流管以备日后同一疗程内再次或多次行胆道镜探查碎石取石。研究组采用局部麻醉：常规消毒铺巾，在术中B超或者DSA引导下明确目标胆管，1%利多卡因10ml皮肤局部浸润麻醉5min，其余穿刺步骤同对照组。

1.3 观察指标记录同一疗程内胆管结石完全取净率、手术不良反应发生率（胆道出血、胆漏、胆管炎、胰腺炎、腹水、胸腔积液及引流管脱出等）、麻醉不良反应发生率（恶心、呕吐）及痛疼视觉模拟（VAS）评分。记录两组手术时间、术中出血量、取石次数、住院时间及手术费用。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组取石次数、术中出血量及术后VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组手术时间、住院时间及手术费用差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究组术后出现1例胆道出血、1例胰腺炎、2例胆漏，手术不良反应发生率13.3%，同一疗程内结石完全取净率80.0%；全身麻醉组出现1例胆漏、1例胰腺炎、1例胸腔积液，手术总并发症发生率14.3%，结石完全取净率76.2%，两组手术不良反应发生率、结石完全取净率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究组出现2例恶心呕吐，对照组出现6例恶心呕吐，两组麻醉不良反应发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

肝内胆管结石临床发病率高，大部分患者需多次手术，但术后结石残留率及结石复发率高。而导致肝内胆管结石发生及术后复发的重要原因是胆管狭窄及胆管炎反复发作，胆管结石与胆管炎互为因果，导致胆管壁纤维性增厚，进一步促进了结石的形成。目前，手术是治疗该病的主要手段，通过尽可能取净结石以及彻底扩张狭窄的胆管，可以改善症状，降低其复发率[1]。

表1 两组一般临床资料

表2 两组临床观察指标

随着微创技术发展，相比于创伤大、并发症较多的传统手术，经皮经肝胆道镜（PTCS）技术成为一种安全、微创、有效的肝内胆管结石治疗方法[6]。PTCS是由Nimura[7]于十九世纪八十年代发明的技术，经过不断改良，结石残留率由之前的70%下降到30.4%，并缩短了住院时间，特别适用于高龄、拒绝大手术及大手术高危的患者，而且对治疗肝内胆管结石更具明显的优势[8]。但PTCS存在手术次数多、需要多次扩张窦道、过程繁琐及医疗费用高等问题。国内学者提出了一步法的经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘取石手术（PTOBF）[4-5]，PTOBF将原本多次扩张窦道的操作合并，一次性将窦道从8F扩张成16F，I期直接行胆道镜探查及电火花碎石及取石术，明显缩短了疗程，同时还可以解除肝内胆管狭窄，通畅引流，保护Oddi括约肌和胆道的生理功能，目前已成为一种新颖的治疗肝胆管结石的方法。

以往大部分医生都选择全身麻醉下行PTOBF，因为全身麻醉具有耐受程度高、术中焦虑及恐惧低等优势，但也存在手术费用高、麻醉风险大的缺点，特别是针对高龄、存在全身麻醉禁忌的患者，于是有部分医生也尝试在局部麻醉下完成该手术[5]，但关于局部麻醉下PTOBF的取石的研究甚少。本研究结果显示无论局部麻醉还是全身麻醉下行PTOBF均能成功完成，且有相似的临床治疗效果。但于局部麻醉下完成手术，手术时间短，本组平均只需49.8 min，缩短的时间差可能是节省了全身麻醉诱导的时间，而局部麻醉后患者出现恶心、呕吐等不良反应发生率低于全身麻醉，可能与全身麻醉后患者更容易引发恶心、呕吐反应相关[9]。

综上所述，局部麻醉下的PTOBF具有一定的临床意义，在充分浸润局部麻醉后，患者耐受性高。全身麻醉一般需要在手术室中，在专业麻醉医师配合下实现，而局部麻醉可以在DSA室完成，在DSA引导下可以更清楚地看到肝内胆管的走形，结石的位置、大小、数量，取石效果更好。局部麻醉下的PTOBF要求术者拥有更高超的超声引导技术以及更丰富的胆道镜操作经验。当然本研究也存在一些不足，如样本数量较少，需要后续增加样本量，对实验结果进一步验证，该方法的远期疗效也有待进一步观察研究。而且本研究仅对患者术后疼痛进行VAS评分，并未对术中的疼痛进行实时评估，观察指标相对不足。