胆道镜治疗术后胆道残余结石35例体会

沈阳市苏家屯区中心医院(110101) 韩 兵

2008年 4月至 2010年 5月我们用纤维胆道镜治疗 35例术后胆道残余结石,现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例胆道结石术后残余结石的患者。其中男 27例,女 8例。年龄 42～60岁,平均 53岁。无高血压、心脏病等病史。胆总管结石 8例,肝内胆管结石 16例,肝内外胆管结石 11例。伴有肝内胆管狭窄 19例,占肝内结石 54.3%,伴有彗星征9例,占肝内结石 31.1%,结石嵌顿者 10例,占肝内结石 29.0%。

1.2 治疗方法 于术后 1～1.5个月,超声及 T管造影以确定结石的数量、部位、大小及 T管和胆道走向。

1.2.1 仪器设备 Olympus CHF-P20胆道镜及其成像系统、取石篮、活检钳、冲洗管、胆道扩张气囊等。

1.2.2 置镜方法 患者取仰卧位,右臂上扬,拔 T管,术野常规消毒,铺无菌巾,沿 T管瘘道置入胆道镜,侧孔接生理盐水 500mL加庆大霉素8万 U,输液瓶慢滴以保持视野清晰。直视下胆道镜缓缓插入,对 ＜1.0cm残余结石,直接用取石网篮套取,对结石较大或嵌顿性结石,用等离子碎石后用取石网篮套取,对伴有胆管狭窄的患者,用气囊管扩张。遇有阻力时不可强行推进,应调整镜身或角度,并于监视器下观察窦道及胆道壁情况,有时 T管压迫十二指肠可发生十二指肠瘘,胆道镜经瘘口易进入十二指肠腔,此时将胆道镜徐徐退出十二指肠。在瘘口处仔细寻找,如见胆汁外溢,可寻此通向胆道。在操作中须铭记“循腔进镜”。

2 结 果

35例中1次取尽结石 27例(77.2%),2次取尽结石 5例 (14.3%),3次以上取尽结石 2例(5.7%),结石残余 1例(2.8%),因“T”管固定不良致脱出。术中胆管出血 7例,腹泻 2例,发热 1例。

3 讨 论

3.1 胆道镜取石的优点 电子胆管镜是数字化设备,它图像清晰,头端弯曲度较大,可达 180°,有利于发现和观察胆管内病变,对胆管损伤小,是较为安全的碎石方法。因此,胆道镜取石具有取石成功率高、创伤轻、恢复快、并发症少、安全易行、不需麻醉等优点。另外,胆道镜取石尚有一大优点便是可以反复多次取石。两次间隔时间为 1周。因此,一次取不净者要保留好窦道,为下次取石创造条件,这就要求一次镜检后窦道内放置引流管要够粗、够深、不能滑脱。

3.2 胆道镜取石注意事项 我们体会：1)在取石过程中,有时因镜身尤其是尖端弯曲较大时,易误认为套住结石,用力外拉,易造成胆道损伤,此时须注意只有镜前端伸直时取石网篮或取石前阻力很大才表示套住结石。2)有时胆管狭窄,开口极细,镜身无法通过,注意不能遗漏上部的结石,由于肝内胆管狭窄多为膜状,可用活检钳或胆道镜前端直接扩张即可解决狭窄;如为管状狭窄,则可行胆道镜扩张及气囊导管扩张后再取石。3)对过度弯曲的肝内胆管,有时胆道镜难以通过,可将导丝导人该胆管,然后沿导丝滑入胆道镜取石。

3.3 胆道镜取石并发症处理 胆道镜取石并发症远少于手术治疗,但也须引起重视,常见的主要有：1)术后发热。一般多不需处理,镜检后要通畅胆道引流,千万不能闭管,引流 6～8小时就足够。2)窦道穿孔。需注意术中操作要柔和并注重技巧,镜检前和镜检中不用麻醉止痛药,对防止胆管及窦道损伤是有益的。3)胆道出血和胆管轻度撕裂。多不需处理,如较重则予支持止血、对症,多可痊愈。4)腹泻。目前理论认为与胆道冲洗盐水过多有关。我们体会一次镜检,盐水一般不超过 2500mL,不长于 2小时。5)恶心、呕吐,与多种因素有关,多可自愈。6)尚见到有取石网篮断于胆总管内的报道,镜检前须仔细检查设备的磨损情况。

总之,目前经胆道镜取石已成为治疗胆道术后残余结石的首选方法,我们用此方法治疗残余结石取得了非常满意的疗效。