肺腺鳞癌55例临床及影像特征分析

谭亚兰，李俊，江海涛

肺腺鳞癌（ASC）是一种特殊类型的肺癌，发病率不足肺癌的4.0%，其包含腺癌及鳞癌2种成分，根据2015年WHO分类，两种成分占比均超过10%方可确诊[1]。近年来应用基因和免疫组化分析提示其生长发展是单克隆通路，可能源于未分化的腺癌干细胞[2]。ASC恶性度高、侵袭性强、预后差，但由于发病率很低，且缺乏典型的临床及影像学特征，临床诊治上有一定困难。目前国内外关于ASC的报道较少，有研究认为中央型和周围型ASC在影像和病理表现上并不相同[3]，但不同研究在ASC的CT表现上还存在一定差异，待更多研究证实。因此，本研究旨在对ASC患者的临床及影像资料进行回顾性分析，总结其特点，以提高临床对此病的认识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2014年5月至2021年4月浙江省肿瘤医院收治的经手术病理证实的55例ASC患者的临床及影像学资料，其中男34例，女21例；年龄34～75岁，中位年龄65岁。根据肿瘤灶发生部位将其分为中央型和周围型两组，中央型16例，其中男9例，女7例；年龄39～72岁，中位年龄65岁。周围型39例，其中男25例，女14例；年龄34～75岁，中位年龄65岁。

1.2 影像检查方法采用Siemens Sensation 16层、GE Brightspeed 16层螺旋CT机扫描，扫描条件120kV，100～120mA，层厚5 mm，间隔5 mm，标准算法重建；增强扫描条件及方式同平扫，用高压注射器经肘静脉一次性团注优维显80～100 ml，注射速率3 ml/s，注射后65 s行单期增强扫描。

1.3 图像分析CT图像观察内容包括肿瘤位置、大小、边缘、内部情况、密度、强化程度、是否伴远端肺阻塞性改变及胸腔积液等。

1.4 统计方法采用SAS软件V.9.2进行分析，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASC的临床特点55例ASC患者中，49.1%（27/55）有吸烟史，20.0%（11/55）有肿瘤家族史。50.9%（28/55）有临床症状，其中19例有咳嗽、咳痰，7例痰血、咯血，5例胸痛。血清CYFRA21-1、SCC、CEA、NSE指标升高分别占61.8%（34/55）、20.0%（11/55）、47.3%（26/55）及10.9%（6/55）。首诊时已转移的患者占63.6%（35/55）。

2.2 ASC的影像表现共55个病灶，52.7%（29/55）的病灶位于右肺，以右肺上叶（36.4%，20/55）最多见，其中又以右肺上叶尖后段（32.7%，18/55）、左肺上叶尖后段（10.9%，6/55）、左肺下叶背段（10.9%，6/55）多见，中位大小3.2cm×2.5cm。50.9%（28/55）的病灶边界不清，78.2%（43/55）边缘分叶，61.8%（34/55）伴毛刺，54.5%（30/55）有胸膜牵拉，18.2%（10/55）有瘤周磨玻璃影。12.7%（7/55）病灶内部有钙化，27.3%（15/55）伴囊变坏死，12.7%（7/55）内伴空洞。60.0%（33/55）的病灶平扫密度不均，70.9%（39/55）强化不均，58.2%（32/55）增强后CT值升高＞20 HU。61.8%（34/55）伴有远端肺阻塞改变。

2.3 中央型和周围型ASC的临床特点比较两组性别、年龄、肿瘤指标异常差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但中央型ASC首诊时出现咳嗽咳痰、发生淋巴结转移比例均高于周围型ASC（均P＜0.05），见表1。

2.4 中央型和周围型ASC的影像特点比较两组病灶在肺内分布差异无统计学意义（p＞0.05）。与周围型相比，中央型ASC病灶更大，边界更不清、内部囊变坏死更多见，平扫密度更不均，更易伴远端肺阻塞不张、肺炎及胸腔积液，而边缘毛刺、胸膜牵拉均相对少见（均P＜0.05），见表2及图1～2。

表1 中央型和周围型ASC的临床特点比较 例（%）

3 讨论

本研究结果显示61.8%的ASC患者为男性，中位年龄65岁，49.1%有吸烟史，这与公认的ASC老年吸烟男性多见的临床特点一致[4-7]。本研究还发现61.8%（34/55）和47.3%（26/55）的患者就诊时有血清CYFRA21-1和CEA指标的升高，可能对疾病有一定提示意义。Jin等[8]分析了34例ASC患者发现，血CEA和SCC升高对诊断ASC具有一定提示作用，但本组结果SCC阳性率不高（20%，11/55），可能与统计人群及样本量不同有关。另外，本研究近半数患者无明显症状，且63.6%的患者首诊时已发生转移，可见ASC恶性度高、侵袭性强，因此对高危人群进行早期CT检查及诊断是必要的。

通过对病灶图像进行分析，本研究发现ASC以周围型更多见，与既往大多数文献报道一致[9-12]；且病灶多位于右上肺，也与多数报道相符[13-15]。ASC病灶多较大，有研究显示肿瘤平均直径在2cm以上[9,11,16-18]，本研究肿瘤灶中位大小为3.2cm×2.5cm，符合文献报道。ASC边缘分叶、毛刺及胸膜牵拉较多见，多数平扫及强化密度不均，也与多数报道一致[3,9,11,16-17]。本研究还发现18.2%（10/55）的肿瘤伴周围磨玻璃影（GGO），分析该征象的病理改变，Lee等[9]认为可能是出血、炎症及间质纤维化所致；而Watanabe等[3]的研究表明，瘤周GGO是腺癌优势型ASC的预测指标，可能是肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁式生长所形成。

本研究发现与周围型ASC比较，中央型ASC体积相对更大。Lee等[9]研究显示中央型和周围型病灶平均直径分别为5.7 cm和3.4 cm；吴杰等[16]研究亦显示中央型平均大小约5.9cm×4.3cm，周围型大小约4.6 cm×3.0 cm。本研究还发现中央型ASC内部更易坏死，而Yu等[11]统计了29例ASC则认为周围型更多见，分析差异可能与该研究病例数量有限有关。另外，本研究结果表明中央型ASC容易出现鳞癌的一些特点，即伴远端肺阻塞改变及胸腔积液，这与Lee等[9]的研究结果相同；而中央型边缘毛刺及胸膜牵拉相对少见，分析可能与远端肺的阻塞改变使肿瘤边缘毛刺模糊不清有关。

表2 中央型和周围型ASC的影像特点比较 例（%）

综上所述，ASC常见于老年吸烟男性，易发生转移。以右上肺、周围型多见。影像上兼具腺癌和鳞癌二者特征，多表现为直径较大、边界不清的肿块，边缘分叶、毛刺、胸膜牵拉较多见，多密度不均。其中周围型ASC边缘毛刺及胸膜牵拉更多见；而中央型体积更大，易发生囊变坏死，更易伴远端肺阻塞性改变及胸腔积液。