经外侧裂-岛叶入路小骨窗在基底节高血压脑出血清除中的应用

洪雷，金曙光，沈浩员，卓挺，张泽寰，黄昊

高血压脑出血（HICH）是临床最为常见的自发性脑出血类型，脑内小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变导致破裂，这些小动脉一般是由颅内大动脉直接发出的穿通血管，包括豆纹动脉、丘脑穿通动脉以及基底动脉的脑干穿通支[1]，其中以豆纹动脉破裂出血所导致的基底节出血最为常见，约占所有高血压脑出血的60%[2]。传统手术方式为经颞叶皮层入路清除血肿，虽常常可以挽救大部分患者的生命，但是此类手术方式需损伤大脑皮层，进入血肿腔路径较长，可能存在较多的术后并发症。随着手术显微镜的普及和技术的发展，更多研究认为在显微镜下经外侧裂-岛叶入路清除血肿的效果更佳，对于岛叶的皮质较小的局部造瘘不会造成神经功能障碍[3-5]，肺部感染发生率相对降低[6]。因此，本研究回顾性分析20例采用经外侧裂-岛叶入路开小骨窗清除血肿的基底节高血压脑出血患者的临床资料，分析其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集宁波市第九医院2018年1月至2021年8月收治的基底节区高血压脑出血患者20例。纳入标准：（1）既往高血压病史且入院时血压大于140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）头颅影像学证实基底节区出血，未形成梗阻性脑积水；（3）未发生双侧瞳孔散大或呼吸停止；（4）GCS评分≥5分。其中男16例，女4例；年龄38～70岁，平均55.4岁。所有患者均有高血压病史，发病至手术时间4～15 h，平均6.5 h。术前均行头颅CTA以排除血管性病变，根据多田公式计算血肿量，其中30～39 ml 4例，40～69 ml 14例，70～80 ml 2例。入院时GCS评分5～14分，其中5～8分13例，9～12分3例，13～14分4例。入院时一侧瞳孔散大3例。

1.2 方法气管插管下全身麻醉后取仰卧位，头偏向血肿对侧，旋转30 °，颈部后伸15 °，头钉固定。取血肿侧发际内额颞小弧形切口，始于颧弓上缘，耳屏前1 cm内，以外侧裂体表投影为中心，向上达额颞角，取长10 cm切口，开骨窗3cm×4cm。骨瓣打开后简单处理不平整的蝶骨脊，无需完全磨除，以蝶骨脊为中心弧形剪开硬脑膜，选择侧裂点开始分离，使用小号头皮针或1 ml注射器针头挑开外层蛛网膜，使用显微镊扩大外层蛛网膜口，然后用显微剪刀沿侧裂静脉锐性剪开内蛛网膜层，逐步将侧裂静脉完整分离开，此过程中可使用双极电凝镊或显微镊及吸引器。随着分离的进入可见大脑中动脉M3段于额岛盖及颞岛盖表面，使用脑棉保护血管及脑组织，逐步分离至大脑中动脉M2远段，避开岛叶，切开岛叶表面皮质1 cm，深度1 cm即可达血肿腔。使用脑棉深入血肿腔保护岛叶组织，用吸引器缓慢轻柔地向血肿腔内各个方向吸除血肿，发现活动性动脉出血通常为出血的豆纹动脉，予电凝止血，分支血管予以保护，避免离断或电凝，血肿壁渗血予明胶海绵压迫止血，不予电凝，多数可予压迫后停止渗血。血肿腔内贴覆止血纱彻底止血，告知麻醉师予提升收缩压至140～150 mmHg水平5 min，未见血肿腔再出血，一般血肿腔内不予置引流管，取自体颞肌筋膜或人工脑膜严密缝合修补硬膜，最后还纳骨瓣或弃去骨瓣，皮下置负压引流管一枚，关颅。手术通常耗时1.5～2.5 h，术后常规复查头颅CT后送入ICU。

1.3 评定标准采用Karnofsky（KPS）功能状态评分标准评估术后6～24个月患者功能状态。

2 结果

术后即刻复查头颅CT，血肿清除率＞95%16例，85%～95%3例，80%～85% 1例，无再出血病例。术后清醒18例，其中3 d内清醒3例，3 d～3周清醒12例，3周以上清醒3例，持续昏迷2例，无死亡病例。本组病例术后随访6～24个月，以术后6～12个月的KPS评价患者预后，其中10～20分2例，30～50分4例，60～80分11例，90～100分3例，平均60.5分。

3 讨论

基底节出血作为HICH最常见的部位，占50%～70%[7]。临床上HICH对患者带来的危险因素主要表现在由以下方面：（1）血肿直接破坏脑组织致神经元死亡或神经纤维断裂，产生占位效应压迫脑组织，产生脑疝；（2）血肿的压迫致血管痉挛、梗塞及周边脑组组缺血坏死；（3）血肿内血浆蛋白渗出、红细胞溶解、血红蛋白代谢产物等血肿分解产生物质引起细胞毒性损伤，加重脑水肿、变性及缺血坏死[8-10]。因此，基底节脑出血手术的最终目的，主要是清除血肿、精确止血、解除占位效应，并尽可能避免医源性脑损伤，减少术后并发症。

基底节出血的手术方式主要包括开颅血肿清除、钻孔血肿腔置管引流及内镜辅助下血肿清除术[11]，其中开颅血肿清除术根据路径不同主要有经大脑皮层入路和经外侧裂-岛叶入路两种，传统经大脑皮层入路对于脑组组损伤较大且有可能破坏功能区皮质，而经外侧裂-岛叶入路可以利用大脑自然的裂隙，减少对大脑皮层的医源性损伤。1972年采用经岛外侧裂-岛叶入路清除基底节血肿被首次报道[12]，目前该方式被大量应用于临床。外侧裂作为额颞叶及颞叶和岛叶之间的自然间隙，分离后即可达到岛叶，岛叶下方即为基底节区，经此路径较常规皮层入路达到血肿腔的距离短，且定位准确，视野清晰，有利于血肿的清除和精准止血。

本组经外侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿取得较好疗效，笔者体会如下：（1）皮瓣及骨窗的选择：对于基底节HICH而言，绝大多数由于豆纹动脉破裂出血导致血肿占位，在及时清除血肿后脑组组塌陷明显，且短时间血肿压迫完全解除后正常脑组织脑水肿并不会非常重，小骨窗还纳骨瓣的选择符合微创理念，减少了并发症，同时缩短手术时间，避免二次颅骨修补，为患者减轻经济压力。即使本研究中术前单侧瞳孔散大4例，但考虑GCS＞6分，且术前应用甘露醇后瞳孔缩小，术后脑组织塌陷满意，也予小骨窗开颅，患者术后瞳孔恢复，中线基本居中，无再出血，为预防脑水肿弃去骨瓣，所以对于轻度单侧瞳孔散大脑疝的患者行小骨窗开颅也是可行的操作。通常情况下只需以侧裂点为中心设计皮瓣，在皮瓣翻转后暴露关键孔附近，骨瓣予以还纳，避免二次颅骨修补，不过对于超大量出血患者，血肿量＞80 ml以上，已发生重度脑疝，术前头颅CT显示中线偏移大于1 cm，清除血肿后脑组织塌陷不满意的患者还是应扩大头皮切口及骨窗，行去骨瓣减压。（2）分离外侧裂：外侧裂的浅部分为一干三支，侧裂的主干发出前水平支、升支和后支，三支交汇处即为“侧裂点”[13]，侧裂点较为宽大，所以经此开始向侧裂干分离是最好的选择。外侧裂通常可有无静脉、单支静脉、双支静脉及多支静脉四种变异类型，分离时应从额侧静脉开始，分开并将其推向颞侧，尽可能保留从额叶汇入侧裂静脉的引流支，若双支或多支侧裂静脉型可选择在额颞叶引流静脉中间或分支较少的一侧分离更为合适，若出现额侧侧裂浅静脉位于颞叶之上，应自颞叶将其游离分开，避免直接离断额侧侧裂浅静脉分支导致静脉淤血。有时会遇见分离困难情况，如脑压较高致外侧裂较狭窄，可先予脑穿针抽吸部分血肿减压后再尝试开放外侧裂；如年轻或外侧裂扭曲者，可采用“inside out”分离技术[14]。随着分离的深入可能会有部分皮层支静脉阻碍分离，适当予以断离。根据血肿的位置，若更靠顶叶则还需要向侧裂后支分离[15]。在分离过程中，若遇到静脉出血，予以小片湿润明胶海绵覆盖，再予明胶海绵压迫止血，绝大多数此类型出血均可止住，切记不可电凝，以免造成静脉回流障碍，加重脑水肿。在分离的过程中最先可见示大脑中动脉的M3段，M3分布于额岛盖及颞岛盖上，注意棉片保护，当发现大脑中动脉M2段时提示下方即为岛叶，有时M2段迂曲于岛叶之上，尽量选择最大的空隙处作为岛叶入路点，对于小的分支血管，若不是完全阻挡视线，尽量不予离断。为预防术后发生基底节区脑梗死，操作中需注意对大脑中动脉及内外侧豆纹动脉的有效保护[16]。（3）工具的选择：在具备显微镜条件的医院可选择显微镜下分离侧裂并清除血肿，但目前仍有部分基层医院未能配备神经外科手术显微镜，笔者发现，使用2.5～3倍放大效果的放大镜配合手术头灯同样可完成手术，且在清除血肿量较大的病例过程中，需要反复调整视野角度以达视野直视，特别是血肿位于内囊后肢或向顶叶方向延伸时，更需要大角度转动才能尽可能直视下清除血肿，此时直接转动头部会更方便，更能节约手术时间，但无论显微镜还是放大镜，均能为术者彻底清除血肿提供方便。（4）清除血肿：清除血肿的顺序遵循自中心向四周的原则，尽量使用2～3 mm吸引器头，轻柔吸引，若血肿较为质硬，也可使用5 mm吸引器辅助0.9%氯化钠溶液冲洗进行吸除或用取瘤钳夹碎后再予吸出，通常只需对明显的活动性血管出血予以电凝止血，血肿壁周围脑组织的渗血基本可以予明胶海绵压迫止血，不需电凝，在不损伤脑组织情况下尽可能完全清除血肿，有助于减轻术后脑水肿及血肿分解产物对脑组织带来的毒性作用，但对于血肿壁上的较为质硬的残留小血块，若无渗血可不必清除，以免引起更多的出血，对于部分破入侧脑室的基底节区血肿在清除过程中可达侧脑室，可以选择吸除脑室内血肿，开放脑室，但对于双侧脑室铸型者注意在吸除脑室内血肿过程中不可进入太深以防突破透明隔进入对侧脑室，清除血肿过程中注意在视野范围内操作，对于部分达丘脑深部靠近中线处血肿不必过于追求清除完美。综上所述，外侧裂-岛叶入路小骨窗清除基底节区高血压脑出血通过大脑天然解剖裂隙入路，能使手术创伤更小，手术时间更短，清除血肿更彻底，预后较好，是一种有效的并值得推广的基底节脑出血手术治疗方案。

收稿日期：2022-03-17