肺结节良恶性的影响因素分析

虞松平，黄童，王骥，杨柳，郭勇娟

肺癌是我国最常见、也是死亡率最高的恶性肿瘤[1]。自胸部CT筛查肺结节开展以来，肺癌早期发现、早期治疗，其5年生存率已有很大提高。肺结节是影像学上表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[2]。随着肺结节的检出增多，其临床决策和处理成为医生的困惑。目前有许多针对肺结节处理的共识或指南，但未达成一致。本研究从临床资料、影像学检查及随访时间等方面来探讨肺结节良恶性的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年1月至2021年2月在宁波市第一医院接受肺结节手术或穿刺的患者，排除无胸部CT影像资料的患者。同侧肺多病灶同时手术只记录结节肺叶位置，其余按1例计算；良恶性不一致时，只计算恶性。病理确诊肺结节1 967例，其中穿刺明确者8例，其余均手术切除；男714例，女1253例；年龄11～89岁，平均（54.5±13.2）岁。既往有其他部位恶性肿瘤73例；吸烟≥400支/年者237例。本研究通过宁波市第一医院伦理委员会审批。

1.2 方法根据WHO最新胸部肿瘤分类[3]，所有结节经病理证实良性482例和恶性1 485例，根据结果将全组分为良性组和恶性组，收集两组临床资料、随访时间和结节影像学特征等。胸部CT影像资料同时由3名有经验的副主任及以上医师对影像资料进行判读；前后两次比较，结节最大直径或者实性部分直径增长超过10%，认为结节有变化（增大或实变）。小结节直径3～30mm，平均（11.77±6.28）mm；随诊中结节有变化246例（增大232例，部分变实91例，77例两者兼有）。

1.3 统计方法采用SPSS19统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用检验；采用多因素Logistic回归分析筛选良恶性肺结节的危险因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结节随访时间及良恶性结果1967例患者随访时间在0～120个月，中位数4个月（11.40个月）。肺结节中良性482例（24.5%），恶性1 485例（75.5%）。恶性肿瘤中，浸润性腺癌651例，微浸润腺癌740例，7例腺癌浸润程度不明（穿刺未手术），鳞癌42例，转移癌12例，浸润性黏液腺癌11例，腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、类癌各3例，多形性癌、淋巴上皮瘤样癌、低分化腺癌肉瘤样改变各2例，复合性大细胞神经内分泌癌、黏液表皮样癌、淋巴瘤、细支气管腺癌各1例。恶性中49例出现淋巴结转移，62例直接侵犯。良性病例中，非典型腺瘤样增生34例，原位腺癌167例，非特异性炎症184例，真菌24例（曲菌球5例，隐球菌15例，4例不明），结核10例，淋巴结26例，错构瘤23例，硬化性血管瘤7例，肺脑膜上皮增生结节2例，结节病、透明细胞肿瘤、纤维性肿瘤、纤维平滑肌组织结节状增生、异位骨化组织各1例。

2.2 良恶性肺结节临床和影像学特征比较年龄、结节类型、结节最大直径、结节随访中增大或实变及随访时间在良恶性肺结节中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而性别、吸烟史、肿瘤史、病变部位差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.3 多因素Logistic分析将单因素分析结果中P＜0.2的临床及影像学特征因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示在肺结节中，非实性结节、结节实性成分增加、结节较大者、结节出现增大及随访时间是恶性肿瘤的危险因素（均P＜0.05），见表2。

2.4 恶性结节中出现淋巴转移或侵犯者与未出现者的随访时间比较在1485例恶性结节中，手术中切除部分淋巴结者1 037例，其中出现淋巴转移49例，随访时间0个月（1.00个月）；未转移988例，随访时间3个月（11.50个月）；两组随访时间差异有统计学意义（Z=5.392，P＜0.001）。病理发现脉管癌栓阳性、肺膜侵犯或者神经侵犯共62例，随访时间0.25个月（1.25个月）；未发现侵犯1 415例（穿刺获得病理8例除外），随访时间4个月（12.40个月）；两组随访时间差异有统计学意义（Z=5.655，P＜0.001）。

3 讨论

随着体检、门诊及住院患者胸部CT筛查的普及，肺结节的检出率越来越高。在这些肺结节中，大部分是良性结节，但还是有一定数量的恶性结节存在，或者有少部分将来可能恶变。对于临床决策来说，除了个别结节影像学能直接鉴别良恶性外，绝大部分建议随访管理，前后对比更能准确判别。在长时间动态观察中，如何避免过度诊治或延误诊治，成为困扰医患的大问题。本文回顾分析了1 967例患者来探讨恶性结节的危险因素，以提高早期肺癌的诊疗水平。

本研究结果显示非实性结节的恶性概率较实性增加6.300倍左右，若结节中实性成分增加则恶性可能性增加1.746倍左右；结节直径每大1mm则恶性可能性增加0.162倍左右，若结节出现增大则恶性可能性增加1.842倍左右。目前认为大多数肺腺癌发生是经过非典型腺瘤样增生到原位腺癌，再发展为微浸润性腺癌，最终到浸润性腺癌；影像学上主要表现为结节病灶体积的增大、密度的增高等。在CT定期随访中，最主要也是观察这两项指标。之前有研究表明对于非实性结节，其实性成分的大小与恶性、侵袭性有关；实性成分所占百分比越大，恶性、侵袭性的可能性越大[4]。但是，结节中实性成分除了肿瘤细胞，还有可能与其他多种病理改变有关，包括肺泡塌陷、局灶纤维化和肺泡内黏液等[5]。因此，炎症等也可能有类似表现，特别容易导致误判[6]；而规范的随诊观察，可以减少此类错误。

表1 恶性肺结节的临床及影像学资料比较

表2 多因素Logistic回归分析

本研究发现恶性组的随访时间少于良性组，多因素Logistic回归分析提示随访时间延长，恶性可能性下降；而且在恶性结节中，出现淋巴转移或直接侵犯者的随访时间亦少于其它恶性结节。实际上，结节病灶不可能随时间延长，而恶性可能性下降，只可能朝恶性变化。这说明在随访中，结节影像无明显变化，随访时间延长，则良性可能性增加。出现淋巴转移或直接侵犯者，从随访时间来看，大部分在发现1个月之内手术切除，基本没有随访。这说明一旦出现影像学上恶性征象时，有经验的医生容易识别；一般不会因为规范随访时间而导致治疗时机的延误。当然对于此类问题，最好是前瞻性队列研究，更具说服力。

本研究单因素分析显示恶性组的年龄高于良性组，这提示老年人肺结节恶性概率更高；但多因素Logistic回归分析中，年龄不是恶性肿瘤的危险因素（P＞0.05）。这可能与本研究中肺小结节占比较多有关。本研究也存在局限性：首先本研究是回顾性研究，有偏倚；其次在影像学上只选取结节大小及密度两项最常观察指标，未对结节内部结构及边缘特征等更多的征象进行评价。