AECOPD患者耐药菌感染分析及风险预测模型建立

黄燕华，沈 敏，郁智慧，卢春霞，茅敏华

(南通大学附属启东医院 呼吸与危重症医学科，江苏 启东 226200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气流不完全可逆为特征的慢性气道疾病，其发病率和病死率呈逐年上升趋势，目前中国已有近1亿COPD患者，而全球也已有超过10%的中年人和25%的70岁以上老年人受到COPD的影响[1]，预计到2030年将成为第三大死因。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)常表现为咳嗽、咳痰及活动后的胸闷气促程度较前明显加重，超过了平日的变化程度，反复的急性加重则会致患者健康状况受损、体力活动水平降低、肺功能加速下降，住院和死亡风险亦增加，给家庭和社会带来沉重的经济负担。

前期研究发现启东市人民医院AECOPD住院患者的主要耐药菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌[2]，但近年来随着广谱抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用、医疗侵入性操作的增多等，诱发AECOPD的各类病原菌检出率及耐药情况出现了较大的改变，病原菌对临床抗菌药物的耐药比率也逐年增加。本研究通过对AECOPD住院患者耐药菌感染的危险因素进行分析，构建感染的风险预测模型，从而为预防耐药菌感染提供有效的评估工具，降低耐药菌感染率，提高临床诊治效率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019年1月～2020年6月我院呼吸科收治的AECOPD住院患者142例，男98例，女44例，平均年龄(75.61±8.89)岁。根据是否发生耐药菌感染，将患者分为未感染组(109例)和感染组(33例)。入选和排除标准：入选标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[3]中关于AECOPD的诊断标准，相关临床资料完整；排除因AECOPD以外的疾病住院(包括除外合并支气管哮喘、支气管扩张等气道疾病)、资料不完整者。

1.2 资料收集 结合医院电子病历系统及杏林感染实时监测系统,回顾性收集目标患者临床信息，包括性别、年龄、血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度(Albumin,ALB)、肌酐、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil tolymphocyte ratio,NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、住院时间、基础疾病、激素治疗、机械通气、留置导尿、近期是否曾住ICU、临床标本中耐药菌检出及其耐药情况等。血常规测定：日本希森美康XT-2000i全自动血细胞分析仪；血清白蛋白、肌酐测定：美国强生5800全自动生化(免疫)分析仪。实验室参考值范围：血红蛋白110～150 g/L，ALB 38～53 g/L,肌酐25～109 μmoI/L。

2 结果

2.1 AECOPD住院患者耐药菌感染情况 142例AECOPD患者中33例发生耐药菌感染，主要为肺炎克雷伯杆菌11株(33.33%)，鲍曼不动杆菌5株(15.15%)，阴沟肠杆菌5株(15.15%)，大肠埃希菌4株(12.12%)，铜绿假单胞菌2株(6.06%)，嗜麦芽黄单胞菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、藤黄微球菌、人葡萄球菌亚种和头部葡萄球菌解脲亚种各1株(3.03%)。耐药菌株对复方新诺明的耐药率达81.82%，对环丙沙星耐药率为75.76%，对头孢曲松耐药率为63.64%，对头孢他啶耐药率为57.58%。耐药率在30%以下的有美罗培南、青霉素、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢西丁、左氧氟沙星、米诺环素、四环素、阿米卡星、大环内酯类，万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺暂未出现耐药情况，见图1。

图1 AECOPD住院患者耐药菌的耐药性分析

2.2 AECOPD住院患者耐药菌感染相关危险因素的单因素分析 AECOPD住院患者耐药菌感染组男性例数、年龄、NLR、肌酐、住院时间、心血管疾病患者数、长期卧床患者数、留置导尿时间均高于未感染组，而血红蛋白浓度、ALB浓度低于未感染组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 AECOPD患者发生耐药菌感染的单因素分析

2.3 AECOPD住院患者耐药菌感染的多因素Logistic回归分析 以耐药菌感染作为因变量Y(0=未感染，1=感染)，以单因素分析结果P<0.10的相关因素(年龄、性别、血红蛋白浓度等12个因素)为自变量X，采用多因素Logistic回归分析模型(向前法)。结果显示，长期卧床(OR=26.032，95%CI：2.550～265.743)、长期留置导尿(OR=1.99，95%CI：1.094～3.621)是AECOPD住院患者发生耐药菌感染的危险因素(P<0.05)，而女性(OR=0.209，95%CI：0.052～0.831)、高ALB(OR=0.773，95%CI：0.685～0.874)是AECOPD住院患者发生耐药菌感染的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 AECOPD患者耐药菌感染的多因素Logistic回归分析

2.4 Logistic回归模型的预测效能 根据多因素Logistic回归模型绘制ROC曲线显示，ROC曲线下面积为0.866(95%CI：0.798～0.917，P<0.001)，其灵敏度为81.82%，特异度为81.65%，预测价值较高，见图2。

图2 Logistic回归模型的ROC曲线

3 讨论

COPD已逐渐发展为一个全球性健康问题，目前全球已有3.28亿COPD患者，每年死亡人数超过300万，到2030年，COPD患病率和病死率将增加30%[4]。感染是导致COPD急性恶化的主要原因,这是由于COPD患者呼吸道上皮屏障功能受损、黏液纤毛清除力下降、气道重塑和肺组织的破坏等，增加了呼吸道致病微生物易感性，同时机体氧化应激反应、炎症反应被激活，全身免疫功能低下，机体整体易感性也增加，反复感染，均促进了COPD患者病程的恶性循环，耐药菌感染更增加了临床诊治困难。本研究中耐药菌感染患者占所有AECOPD住院患者的23.24%，多为革兰阴性杆菌(81.82%)，主要为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌，与李娟等[5]研究结果相近，而耐药菌群对抗生素的耐药性也较既往研究[2]发生变化，现对复方新诺明、环丙沙星、头孢他啶、头孢曲松明显耐药，因此初期经验性治疗选用抗生素时需注意。

近年来营养状况在COPD中的重要性得到重新审视，研究发现营养不良会使患者呼吸肌结构发生改变，引起呼吸肌效率下降，进一步导致肺功能下降；同时骨骼肌功能下降，导致患者活动能力降低；机体免疫功能也受损，故被认为是预后不良的独立因子。ALB作为衡量机体营养状况的实验室指标之一，在本研究中是AECOPD患者耐药菌感染的危险因素之一，与既往研究[6-8]类似，ALB水平与耐药菌感染呈负相关。适当的加强营养支持可改善代谢状态，提高机体免疫防御及对疾病的耐受性，延缓肺功能下降趋势,改善呼吸道症状,提高生活质量,缩短住院时间,降低再入院率及病死率。

长期卧床是AECOPD患者耐药菌感染的另一危险因素，倪刚等[9]发现长期卧床患者肺部感染率高达20.2%，倪桂珍等[10]报道长期卧床患者易尿路感染，这与该类患者大多合并慢性基础疾病，且常伴有不同程度意识障碍、肌肉萎缩肌力下降、吞咽困难、呼吸功能减弱、反复住院等密切相关[11-12]。此外，长期卧床还易产生局部皮肤组织受压，形成压疮，导致皮肤感染；静脉血液回流慢、血液黏度增加，发生静脉血栓；由于缺少活动，肠蠕动减弱，肠道菌群易发生改变，肠道免疫功能下降，致肠源性感染。因此，长期卧床患者感染概率明显增加，产生恶性循环，易出现耐药菌感染，预后差。为预防长期卧床患者耐药菌感染除感控知识的普及，做好基础护理不可或缺：定时给患者翻身拍背,鼓励深呼吸、有效咳嗽，做好危重患者的口腔护理,及时吸出口腔痰液及分泌物,防止肺部感染等[13]。

留置导尿是临床诊治中的常规操作，但作为一种侵入性治疗手段，随着留置时间延长，尿道损伤会扩大，尿道感染概率随之上升，多项研究表明[14-16]留置导尿是医院感染、耐药菌感染的独立危险因素，本研究的Logistic回归分析结果与之一致。为降低导尿相关耐药菌感染风险，需增强医务人员感控意识、手卫生依从性，严格无菌操作，评估操作必要性，保持尿道口清洁，尽早拔除导管[14]。此外，与大多数研究不同的是，本研究中男性为感染的独立危险因素，这可能与男性吸烟、饮酒等生活习性损伤机体对病原菌抵抗力有关。

综上所述，当临床上遇到男性、长期卧床、合并低蛋白血症、留置导尿的AECOPD患者时，需警惕耐药菌感染的可能，尽早做好相关防护措施，并合理选用抗菌药物，以降低住院病死率，提高患者生存质量，减轻家庭及社会负担。