运用护理同质化管理适宜模式培训护士的做法与效果评价

徐小芳，郑利仙，许桂芬，叶志仙，吴卸仙，姜逸汀

衢州市第二人民医院，浙江 衢州 324022

2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》及2020年7月国家卫生健康委印发的《医疗联合体管理办法(试行)》明确提出“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”，明确了医联体建设中的四种组织模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。县(区)域医疗共同体(以下简称医共体)是医联体四种主要组织模式之一[1]，对推进健康中国建设,整合县乡村三级医疗卫生资源，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求具有重要的意义[2-4]。

《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》也提出要加快社区护理发展，鼓励大型医院通过建立护理联合团队等，发挥优质护理资源的辐射效应，帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力[5]。同质化管理适宜模式是将岗位与个人能力相结合，采用相同的管理模式及管理内容，逐渐缩小服务特性差距的一种管理模式[6]。衢州市第二人民医院(以下简称衢州二院)作为医共体牵头单位，与衢江区辖区内15家基层医疗机构结成医共体。然而医共体内的基层医疗机构未能建立规范的护士培训体系，没有统一的护士培训考核标准，培训质量无法持续改进。而同质化管理适宜模式的建立，促进知识和技能在区域内的同质化传递，保证患者享有同等护理服务质量[7-9]。为了发挥医共体主体单位的作用，提升成员单位护士培训质量，我院将医共体下护理同质化管理适宜模式应用于护士培训中，在护士长核心能力及护士工作能力等方面取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

衢州二院是一所二级甲等综合性医院，通过无缝衔接医联体——医共体建设，构筑了浙大二院-衢州二院-医共体分院三级帮扶提升平台，以达到区域同质化的目标。衢州二院医共体内有杜泽、廿里等15家分院，根据分院的地理位置、综合实力等情况，共形成4个区域中心，形成医共体“一加四加十五”建设模式。研究对象：医共体护士共408人，区域中心负责人4人，护士的平均年龄为(32.85±7.42)岁；护士长39人，平均年龄为(36.04±5.31)岁，均签署知情同意书。对照组、干预组年龄、性别等一般情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 2018年6月—2019年5月，成立医共体采取护理同质化管理适宜模式之前，对研究对象采取常规护士培训方法，即没有统一的护士培训管理组织，各成员单位自行开展相关理论、操作培训并考核。

1.2.2 干预组 2019年6月—2020年6月开始构建并对研究对象实施护士培训同质化管理，具体如下：

第一，构建医共体同质化护士培训管理小组——编组共建。成立医共体同质化护士培训管理小组，实行护理部主任负责制，并进行护理部垂直管理，行使“责、权、利”一体职能。由护理部主任任组长，全面负责工作执行，并对干预过程进行控制与监督；4区15家护理部主任或总护士长为组员，负责推动和落实。护理部制定统一的护士培训方案，统一标准，统一规范，统一目标，对护士培训进行综合管理。

第二，岗位需求为导向，岗位胜任力为核心——摸底调研。选派护理专家对成员医院护理培训现状进行调研，调研重点包括对15家成员医院护士长进行小组焦点访谈，对成员医院护士长核心能力、护士工作能力及评判性思维进行问卷调查，并进行护士临床能力考核，标准化查房等。分析调查结果，制定护士培训目标及要求。

第三，同质化培训多样化——分级联动、平台互通。① 分层级培训：首先将护理人员按任职时长分为1～3年、 4～9年及≥10年3个层级。培训师资由护理部选择主管护师及以上职称的各科室护理骨干和护士长担任并进行同质化培训及考核。培训方式采取各层级专项培训+全层级通用培训相结合的方式。1～3年新护士培训内容：以三基训练、沟通能力为培训重点。培训目的：在实践中逐步应用专业知识和技能为病人提供整体服务。掌握科室专科护理基础理论、疾病护理常规、病情观察要点、专科护理技术规范。4～9年护士培训内容：胜任教学+重症患者的护理，以专科护理理论及技能、护理教育、危急重症抢救及疑难杂症护理为培训重点。培训目的：培养科室护理骨干人员，有能力指导年轻护士和临床实习护士的临床学习，参与科室讨论和护理质量改进工作。≥10年护士培训内容及目标：护士专业化发展阶段，主要偏重知识综合技能的实际应用，承担人才培养+护理科研+专科护理，以综合能力、护理管理、护理专业新进展、护理新技术为培训重点。② 培训内容模块化：针对护士层级特点及调查结果，制定重点内容侧重不同的模块内容并进行培训。包括基本素质能力、临床专业技能、人际关系能力、护理管理能力、护理教学能力、护理科研能力6个方面，培训时长28学时，每2个月安排1次，每次培训2天，重点培训急救技能、各类慢病专科治疗、专科护理新进展、各类操作技能、病历书写规范等[4]。对接护士长在日常培训指导的基础上，参与成员单位每月1次的业务学习、护理查房，组织操作培训与考核，每季度对成员单位护理人员进行三基知识考核。③ 培训方式多样化：采取多样化的培训方式，增加学习兴趣及效率。如PPT 讲授、小组学习、案例分析、情景模拟、护理查房、自学等，并应用视频录制法、纠错法增加护士的记忆，改变了传统的教师先教、学生后学的教学方法，充分体现了以护士需求为主体的新职教理念。多样化的培训方式可以帮助带教老师打造生动、逼真的学习环境，使护士通过真实感受来增强记忆，相比于被动性灌输，多样化培训更容易让护士接受，更容易激发学习兴趣。④ 以赛代训：在医共体范围内组织护理技能操作比赛、知识竞赛、护理风采大赛活动——以赛代训，通过竞赛提高护士综合素质，通过交流增进团队凝聚力，营造和谐、奋进的集体氛围。⑤ 建立同质化培训互通平台：成立进修培训绿色通道，医共体成员医院相较于其他医院护士优先免费进修培训、参加继续教育项目等，达到教育培训零距离。医共体成员医院进修护士享有相同的学习机会并受到相同制度约束，实行一对一带教，高标准、高起点、严要求，融入我院护理队伍，形成统一的护理工作思维和行为模式，为同质化管理奠定基础。采用线上线下相结合的培训平台，如使用视频会议进行医共体护士培训，同时网络平台按时更新培训内容。

第四，专科小组强化培训矩阵项目管理：专科小组强化培训矩阵项目管理，矩阵的纵向以项目为主，贯穿各临床科室；横向以专科护理小组强化培训为主线，护士培训质量是矩阵的交叉点。具体要求：① 每月抽考临床护士综合能力3组，每组包括护士、护理组长、护士长各1名；② 专科小组强化培训资料收集；③ 定期网络平台内容更新补充；④ 当月汇总并分析所有资料，下月跟进滚动式培训、现场指导、答疑等。

第五，走下去与请上来结合，技术下沉，资源共享：① 根据成员医院要求及护士培训检查结果，落实同质化管理医共体的纵向整合，采取走下去帮扶与请上来培训相结合的方式。选派护理专家下现场指导并进行答疑；各成员医院护理部主任、护士长定期参加本院培训，保持护士培训管理同步化；同时选派人员参加我院举办的学习班或进修学习等。② 强化信息化优势，建立培训互通平台及信息资源共享平台，提供图书馆、示教室等学习资源，开通远程心电、远程疑难会诊等，达到资源共享、信息互通。

1.3 评价方法

1.3.1 护士长核心能力 采用中国注册护士核心能力量表(Competency In-ventory for Registered Nurse ,CIRN)，该量表由Liu等人编制，该量表总体Cronbach’sα系数为0.89，各维度Cronbach’sα系数为0.79～0.86，两周间隔重测信度为r=0.83(P<0.001)；效标效度为r=0.44(P<0.05)[10]。此量表由7个维度58个条目组成，分别为批判性思维；科研能力；临床护理；领导能力；人际关系；法律、伦理实践；专业发展；教育、咨询。总分为232分，高能力为174分以上，中等能力116～173分，低能力为<116分。

1.3.2 护士工作能力 采用马来记修订的WAI(Working Alliance Inventory, WAI)调查表[11]，该表用于调查劳动者个体或职业群体的工作能力，在国内被广泛应用，具有较好的信效度，内部一致性 Cronbach’sα系数为0.83～0.92[12]。该表包括7个维度，包括受试者生理、心理和疾病等。总分49分，得分越高代表工作能力越高。根据得分可将工作能力分为差(7～27分)、中(28～36分)、良(37～43分)、优(44～49分)。

1.3.3 评判性思维能力(中文版)问卷(CTDI-CV) 采用彭美慈等修订的评判性思维能力(中文版)问卷(Critical thinking Disposition Inventory -Chinese Verson,CTDI-CV)对护士评判性思维能力进行测评，量表的重测信度为 0.37，分半信度为 0.69～0.85，内部一致性 Cronbach’sα系数为 0.74～0.81[13]。共包含7个维度，即求知欲、分析能力、开放思想、评判性思维的自信心、系统化能力、认知成熟度、寻找真相，共70个 条目。总分为420分，70～210分为负性评判性思维能力，211～279分为正负临界水平，≥280分为有正性评判性思维能力，≥350分为评判性思维能力强。

1.4 统计学方法

所有数据采用双人录入法，经核对无误后录入SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数、标准差描述并采用t检验，分类资料采用卡方检验进行统计分析。所有的统计检验均采取双侧检验,检验水准为0.05，统计结果以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医共体下同质化护士培训前后护士长核心能力评分比较

对医共体成员医院进行护理同质化管理适宜模式下的护士培训前，对两组护士长的核心能力进行评价，差异无统计学意义(P>0.05)。培训后，对两组护士长的核心能力进行评价，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 医共体下同质化护士培训前后护士工作能力评分比较

对医共体成员医院进行护理同质化管理适宜模式下的护士培训前，对两组护士的工作能力进行评价，差异无统计学意义(P>0.05)。培训后，对两组护士的工作能力进行评价，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 医共体下同质化护士培训前后护士评判性思维得分比较

对医共体成员医院进行护理同质化管理适宜模式下的护士培训前，对两组护士的评判性思维进行评价，差异无统计学意义(P>0.05)。培训后，对两组护士的评判性思维进行评价，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 医共体下护理同质化管理适宜模式可提升护士长核心能力

根据研究结果显示，同质化护士培训前后的护士长核心能力评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，护士长核心能力有显著的提升。分析原因为：① 医共体下护理同质化管理适宜模式的应用，摸底调研阶段对护士长进行了访谈后，培训做到了有的放矢，对护士长核心能力的提升更有针对性。② 培训项目组织完善、教学方式的选择多样以及学习者本身的积极参与也是影响效果的重要因素。③ 本研究通过学习他人经验、树立优秀护士长榜样等方式提高了护士长的核心竞争力。最新进展和动态，大量的新信息的培训，提升了护士长的想法、思维和工作方法等，进而提高护士长管理能力和成熟的应对能力。

表1 医共体下同质化护士培训前后护士长核心能力评分比较

表2 同质化护士培训前后护士工作能力评分比较

表3 医共体下同质化护士培训前后护士评判性思维得分比较

3.2 医共体下护理同质化管理适宜模式可提升护士工作能力

根据研究结果显示，同质化护士培训前后的护士工作能力比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，护士的工作能力由中等提升为良。医共体下同质化管理适宜模式实施以前，各成员单位没有统一的护士培训管理组织，护士培训结构松散，自行开展相关理论和操作等培训，带教内容较为单一。而成立医共体后，将护理同质化管理适宜模式应用于护士培训，说明实施编组共建等同质化管理适宜模式措施，能够有效的提升成员单位护士培训质量。分析如下：① 培训内容实用且具有新颖性，结合走下去与请上来相结合，及时的答疑与反馈使解决问题的能力得到提升，增强了培训的针对性和实用性[14-15]。② 医共体护理同质化管理适宜模式，构筑了浙大二院-衢州二院-医共体分院三级帮扶提升平台，使技术下沉，资源得以共享。扩展了医共体各单位护理人员的的专业视野，提高了培训水平。③ 医共体下同质化管理适宜模式实施高标准、高起点、严要求的同质化培训，增强了护士提升自身素质的急迫感[16-17]。医共体范围内组织护理风采大赛等活动，形成互学互进的激励机制，也营造了和谐、奋进的集体氛围。

3.3 医共体下护理同质化管理适宜模式可改善护士评判性思维能力

在医共体下护理同质化管理适宜模式运用于护士培训中的摸底调查阶段，发现医共体成员单位护士的评判性思维得分较低，这与国内相关研究的结果一致[18]。分析原因可能是与医共体成员单位对护士的思维和分析能力的培训不足，而更偏重于理论与知识的培训有关[19-20]。由于部分护士在工作中只是被动的执行医嘱，缺少对病人的病情主动观察和思考的习惯[21]。根据研究结果可知，对同质化护士培训前后的评判性思维进行评价，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明实施同质化管理适宜模式措施，能够有效提升护士的评判性思维能力。分析原因为：参考现状的基础上，我院针对医共体护士同质化培训时，根据护士的层级以及培训模块进行了针对性的调整，并根据四区各医院的情况建立了学习小组，定期对疑难病例进行护理查房和理论培训，鼓励护士在讨论和课堂讲授培训中积极发言，启发护士的思考，并将知识灵活的运用在日常的工作中，培养护士逆向思考和换位思考的能力。同时，走下去与请上来结合对医共体护士进行培训后，增强了护士的求知欲和探索欲[22]，从而间接提升了护士评判性思维的能力。

4 小结

本研究将医共体下护理同质化管理适宜模式运用于护士培训中，结果显示能有效帮助成员单位提升护士长的培训质量。同质化管理适宜模式的建立，可以促进知识和技能在区域内的同质化传递，保证患者享有同等护理服务质量，同时发挥医共体主体单位的作用，取得了较满意的效果，具有一定的实践意义。

但在医共体单位护理同质化管理适宜模式运用的过程中，发现存在以下问题：① 医共体各成员单位的人力资源学历、结构等方面有较大的差距，因此在护士培训同质化的过程中，不能生搬硬套，还需与成员单位的实际情况结合，安排科学合理的护士培训。② 本研究样本量相对较少，有待于扩展到其他医共体的研究，以便深入研究医共体下护理同质化管理适宜模式在护士培训中实践效果。

利益冲突无