我国长期护理保险试点的政策工具选择与优化

马悠然，张新花，张毓辉，3

1. 广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2. 广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；3. 国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044

人口快速老龄化催生了我国长期护理保险制度(以下简称“长护险”)的出台。2016年长护险开始在我国15个城市试点，并确定吉林、山东2个重点联系省份。2020年9月10日国家医疗保障局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个试点城市。稳步建立长护险制度是健全全民医保制度、全面推进健康中国建设的重要抓手，也是未来10年中国构建老龄化应对体系必不可少的环节。鉴于此，有必要对“十三五”期间我国长护险试点情况和政策工具选择进行系统梳理，为“十四五”时期进一步构建适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长护险政策框架提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究政策数据来源于：① “北大法宝”、“北大法意”；② 各级政府官方网站；③ 中国长护险试点政策数据库(CLIP，2020)。政策检索时间跨度为2016年6月27日—2020年9月9日。研究对象为《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中的国家级试点城市和重点联系省份。政策筛选原则为截至2020年9月9日现行有效、政策内容与长护险相关性强、非政策解读类的文件，共筛选出政策85份。

1.2 研究方法

关于政策工具的分类有多种形式，本研究借鉴Rothwell & Zegveld的观点将政策工具划分为供给型工具、需求型工具和环境型工具[1]，其政策工具分类思想在国内医疗、养老领域得到了较为广泛的应用[2-4]。

1.3 政策工具编码

对筛选出的85份政策分析得知，试点政策的最低标题级别为4级，考虑到政策编写时末级标题仍可能涉及多种政策工具的情况，根据不可细分原则(若一段话表达同一意思则统一编码，如能细分成多层意思，则细分为多个编码，直到不可细分为止)，编码原则为“政策文件编号—一级标题序号—二级标题序号—三级标题序号—四级标题序号—段落内部编号”。同时，为防止政策工具重复和比例失衡，若政策全文归属于同一种政策工具，则直接按政策文件编号编码。按照以上原则，本研究在实际编码过程中采用5级编码，如“12-3-2-2-3”即表示第12份政策中“三、参保对象与筹资”部分的“(二)资金筹集”中的“2.筹资标准”下的“(3)财政补助和福彩公益金”项，“13-3-5-2-2”表示第13份政策中的“三、基本政策”部分的“(五)待遇支付”中的“2.支付标准”下的自分段落第2段，按此方式编码结束后采用Excel 2013进行统计分析。

2 结果

2.1 我国长护险政策工具分类

结合长护险的特点，本研究分析的政策工具主要有3种。见图1。

图1 政策工具对长护险的作用

供给型政策工具。指政府为推动长护险实施所采取的一系列政策，主要表现为政府对人、财、物等方面的支持，是长护险发展过程的推动力。具体可细分为人才支持、资金支持、资源配置、服务支持、信息支持等。

需求型政策工具。指综合考虑需求端的收入、消费偏好、价格预期等采取的一系列政策，目的是减少政府或社会资本开办长护险过程中的外部阻碍[5]，激发市场主体活力，是长护险发展的拉动力。具体细分为政府购买、财政补助、地区管制、保险支持、社会激励等。

环境型政策工具。指政府为长护险发展提供的环境支持政策，通过营造良好市场环境，间接影响长护险健康有序发展。具体细分为目标规划、运营监管、组织统筹、金融支持、规范标准、税收优惠、政策衔接、舆论宣传等。见表1。

2.2 我国长护险试点政策工具使用分布

按照上述18种政策工具对筛选出的85项长护险政策进行统计，可以看出试点地区在政策制定时往往将供给型、需求型、环境型三类政策工具合并使用，其中环境型政策工具使用频次最高，占比达70%，其次为供给型政策工具，占比19.6%，需求型政策工具使用最少，仅占10.4%。

表1 长护险政策工具分类及含义

供给型政策工具中运用较多的为资源配置(6.4%)、服务支持(5.5%)和人才支持(3.8%)，资金支持使用较少(1.6%)。需求型政策工具中各项政策工具使用差异较大，政府购买和财政补助为使用最多的工具(均为3.7%)，其次是社会激励(2.6%)，地区管制和保险支持涉及较少(均为0.2%)。环境型政策工具中使用最多的是规范标准(38.1%)，目标规划(11.8%)、运营监管(8.3%)、组织统筹(6.8%)运用也较为频繁，税收优惠和金融支持政策工具仅占0.3%、0.1%。

2.3 各试点地区长护险政策工具使用分布

各地区政策工具使用情况见表3。总体来看，各试点地区运用环境型政策工具较多，占比均超过50%，其中江西对环境型政策工具依赖程度最高(79.5%)。各试点地区供给型政策工具使用在9%～37%之间，湖北(36.5%)、四川(28%)、新疆(28%)供给型政策工具使用较多，江西使用最少(9.1%)。需求型政策工具总体运用较少，除浙江(19.2%)、重庆(17.6%)、安徽(16.9%)超过15%外，其余地区均在15%以下，黑龙江需求型政策工具仅占4.7%。

表2 我国长护险试点政策工具使用分布

分项来看，供给型政策中，湖北使用人才支持工具占比较其他地区高，重庆资金支持工具使用较多，新疆、浙江以资源配置工具为主，四川服务支持政策较为完善，新疆信息支持政策工具使用较多。需求型政策中，重庆、浙江、安徽政府购买工具使用较多，新疆较为依赖财政补助，浙江社会激励政策运用较多。此外，仅吉林、江苏使用了地区管制和保险支持政策工具。环境型政策中，各试点地区均使用了较多规范标准类工具(上海达53.1%，占比最高)，安徽偏重运营监管类工具，重庆则偏重组织统筹，金融支持、税收优惠也仅分别被湖北、山东采用。较多省份在舆论宣传和政策衔接工具的运用上有缺失。

3 讨论与建议

3.1 强化供给型政策工具使用，为政策实施提供推动力

“十三五”期间各试点地区在供给型政策工具使用上明显偏弱，不利于长护险的持久发展。供给型政策中，资金支持和信息支持政策工具使用不足。政府对医疗/养老机构、保险经办机构及相应人员的财政支持力度不足，易导致服务提供方积极性降低，保险运营出现阻力。信息资源整合和技术支持的缺乏则不利于制度衔接，无法打破不同保障制度间的信息壁垒，同时降低保险运营的管理效率。“补供方”就是要从人、财、物等各方面给予足够的支持，提高服务提供方的参与积极性和配合度。人才支持政策可以效仿湖北做法，对医师、护士、护理员(特别是村卫生室、乡镇卫生院等基层机构人员)、被护理者亲属、服务部门管理者及工作人员等各类人才制定管理、培训、考核机制，提倡人才差异化管理，实施较强的人才补贴力度。资金支持政策可参考重庆，建立奖补机制，结合当地长护险运行情况，对试行良好、管理规范的市/区/县，通过转移支付的方式给予基金补助。在此基础上加强医疗、养老资源整合与配置，特别是信息资源整合，推进长护险与“互联网+”融合发展。在服务模式上从参保者角度出发，勇于创新，山东青岛为半失能失智人员和高危人群提供的身体维护项目训练、全人全责的整合式照护服务、以志愿者为照护服务主体的“时间银行”储蓄管理模式等都可以进行推广。

表3 各试点地区长护险政策工具使用分布(单位：%)

3.2 加大需求型政策工具使用力度，拉动长护险市场需求

研究结果表明“十三五”期间长护险需求型政策工具总体使用最少，主要以政府购买和财政补助为主。大部分试点地区都采取了将保险经办服务、失能失智人员评定等通过政府购买的形式委托给第三方商业保险机构的做法，这也成为当前长护险运营模式的一大主流。社会激励、保险支持和贸易管制政策工具使用较少，说明当前长护险的市场空间还较为有限，社会力量参与不足，管理和运营还有很大提升空间。“补需方”的目的在于考虑参保者实际需要，鼓励多元主体参与，激发市场活力。政府购买和财政补贴是最直接的方式，且有较多试点省市已在逐步实施。在“保基本”的前提下，各地区应在试点过程中考虑纳入未成年人、城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员等特殊群体[6]。发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务。同时，将长护险发展与健康产业有机结合，大力发展旅游休闲与医疗养老相结合的社会化护理服务市场，形成集医疗、养老、保险、旅游等相互融合的长期护理产业链。

3.3 避免过度依赖环境型政策工具，注意政策工具的内部均衡

研究结果显示，从国家层面到试点省市层面均以环境型政策工具为主导，供给与需求型政策工具使用相对较少。这也与长护险政策处于初期探索阶段有关，在老龄化背景下长护险作为“第六险”以国家政策形式进行试点与推广需要大量的环境型政策工具做铺垫，特别是涉及失能失智人员的评估、认定，险种的保障对象、范围、费率等都需要前期政策予以明晰，以便为新险种的发展奠定良好的制度基础与市场空间。环境型政策工具以规范标准为主要手段，缺乏立法层次较高的法规管制。2021年6月15日我国出台的《医疗保障法》(征求意见稿)中规定了长护险的实施原则，立法层级较以往虽有所提升，但仍旧缺乏系统、单独的表述，对于各地制度制定差异化较大的问题缺乏层次较高的法规管制，长护险管理和执行存在“真空地带”。此外，金融支持、税收优惠类政策使用有限。部分定点护理机构“有心无力”，政府应在此方面加强支持力度，为长护险基金和缴纳机构提供税收减免和贷款支持政策，优化运营环境。环境型政策工具在政策制定、执行初期可以起到正向影响作用，但应保持在一定比例内，不宜过度使用，否则会导致实施过程中过度依赖政策支持，而当前养老服务资源配置不均衡、供给不足、护理服务需求迅速扩大的现状也提示政策制定者应将重点移至供给型、需求型政策工具的研究与应用。

3.4 政策工具使用存在地区差异，政策制定要因地制宜

从各试点地区的政策工具使用情况来看，中西部地区较为依赖供给型政策工具使用，东部发达地区对社会激励、地区管制、保险支持等需求型政策工具使用明显高于其他地区，各试点地区普遍使用环境型政策工具居多。按照国家政策导向，长护险应遵循因地制宜的原则，政策制定要充分考虑各地区的经济发展状况、地方财政能力、保险基金运营情况和人口学特征等因素，结合地方实际制定具体实施办法和政策标准，对于已经试点一段时间、已初步建立框架的省份来说，下一步应结合地方实际，重点在使用不足的政策工具上发力，平衡好各类政策工具的使用，防止过度依赖某种政策工具。

本研究要特别感谢中国人民大学公共管理学院长护险研究小组提供的中国长护险试点政策数据库(CLIP，2020)，数据库的建立和公开发布方便了政策检索与分类，有助于快速掌握和判断政策文本内容，同时由于数据库内容在不断更新，不同时期所得的研究结果也会略有不同。

利益冲突无