门诊共济机制下提高职工医保个人账户使用效率探讨

李雅诗，张文龙，黎东生

广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东 广州 510006

根据国务院办公厅2021年4月《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的方案，职工医疗保险门诊共济机制建立，原纳入个人账户的30%的单位缴费转入门诊统筹，个人账户得以保留，个人账户资金主要来源于个人参保缴费基数的2%以内。如果按照这个方案执行，进入个人账户的资金仍占医保缴费总额25%(2%/8%)，算上从统筹资金里面划入退休职工个人账户的资金，占比会达到28.8%，王震、朱凤梅测算2021年进入个人账户的资金为6 200亿元[1]，2019年我国卫生总费用65 195.9亿元，对比可以看出改革后个人账户资金规模仍然较大。

如何发挥好个人账户的作用依旧值得关注，学界普遍认为我国现行的个人账户使用效率低下、共济性差、挤占统筹基金支付能力、无法有效发挥控制不合理医疗支出的功能[2-6]，门诊统筹改革后，需要研究的问题可能是如何提高个人账户使用效率。本文从提升个人账户使用效率和控制不合理医疗支出的角度探讨门诊共济机制建立后个人账户的制度安排。

1 个人账户控制不合理医疗支出：健康储蓄账户的经验

美国的健康储蓄账户与我国统筹账户和个人账户结合的医保计划类似，由一个高免赔额的保险计划(High-Deductible Health Plans,简称HDHP)和一个具有税收优惠功能的个人账户组成，个人账户主要承担免赔额下的自付部分以及保险计划的共付部分。2019年有30%的公司选择为职工提供HDHP/SO“高免赔额+个人储蓄账户”的医保计划(图1)，因健康储蓄账户市场规模不断增加，相关研究近几年日益丰富，可为我国个人账户改革提供较多经验和证据。

1.1 健康储蓄账户的控费效果

相关研究发现无论是短期还是长期，健康储蓄账户的引入都能有效降低医疗支出。M. Kate Bundorf(2016)统计了众多关于健康储蓄账户对医疗支出短期影响的研究发现，参加健康储蓄账户的群体在刚加入的一年内平均医疗支出减少5%至15%[7]。例如一项研究利用一家大型保险公司提供的索赔数据(这家公司同时提供传统保险计划和健康储蓄账户)发现健康储蓄账户参加者的总支出降低了5%至7%[8]。Amelia M. Haviland等人分析了美国57家大型公司超过1 300万雇员2003—2007年间的参保和医疗支出数据，发现参加健康储蓄账户的职工相比其它计划职工3年的医疗支出分别下降6.6%、4.3%、3.4%[9]。一项针对长期效果的研究发现实施健康储蓄账户4年后每人平均门诊次数减少了0.26次，处方减少了0.85张[10]，表明长期抑制医疗费增长的效果有所减弱，但仍然显著。

图1 美国2019年职工医疗保险参保类型资料来源：2019 Employer Health Benefits Survey

这种医疗支出的下降主要存在于中低风险群体。Anthony T. Lo Sasso利用709家公司职工2005-2007年参保和支出数据发现参加健康储蓄账户的中低风险群体医疗支出下降幅度是慢病群体的两倍，两个群体的药品支出分别下降10%和5.7%[11]。另外一项研究发现高免赔额健康储蓄账户抑制医疗支出效果明显，中低风险和中高收入家庭医疗支出下降28.8%，低收入家庭下降22.8%，高风险家庭(成员中有患花费较大的5种慢性病)下降14.3%[12]。中低风险群体医疗支出的减少多是一些非必要的门诊和药品，说明健康储蓄账户一定程度上降低了不合理的医疗支出。但也要注意可能给低收入和高风险家庭带来的经济负担，有研究发现患有慢性病的雇员比其他雇员更有可能耗尽其HSA储蓄，并在免赔额上花费更多[13]。

从支出项目的变化分析，可以发现门诊和药品支出下降，住院则不显著。Fronstin et al.发现健康储蓄账户参加者门诊次数和处方下降明显，相比与传统保险计划参保者，健康储蓄账户参加者门诊次数2007-2010分别下降了4.8、2.3、2.1、2.6次，同时减少了1.4、0.9、0.8、0.8张处方，而入院次数和住院天数则没有明显差别[14]。Amelia M. Haviland等人的结果与此相同，药品支出3年时间分别下降6%、5%、9%，门诊支出下降7%、4%、3%，住院支出第三年只下降0.19%且不显著[9]。值得注意的是门诊次数的减少主要是低严重程度的疾病门诊，一定程度上降低不合理的医疗支出。另外，患者并没有因为成本上升而通过选择更便宜有效的药品来降低支出，一项研究观察到健康储蓄账户参加者并没有增加对性价比更高的仿制药的使用[15]，说明患者并没有能力筛选出更具性价比的药品。

健康储蓄账户得以控制医疗支出可能的原因是其较高的免赔额，Haviland发现参加中等免赔额即大于500美元(2004-2007年价格)的保险计划家庭相比于传统保险计划，健康支出没有明显降低，而参加高免赔额计划的家庭，在没有个人账户、HRA、HSAs 3种情形下健康支出分别下降13.7%、12.9、28.8%[12]。有研究发现参加免赔额大于1 000美元的保险计划健康支出成本下降最显著[16]。

1.2 健康储蓄账户相关研究的启示

健康储蓄账户的研究表明个人账户能发挥控费的作用，这种作用有一定适用范围，主要针对中低风险群体不合理的门诊和药品支出的控制。其发挥关键作用的原因可能有两点：

一是较高的免赔额对需方具有一定的约束，虽然医疗费用的控制主要通过规范医疗服务供方的行为已经达成共识，但是兰德实验等一系列需方控费研究结果也表明较低的免赔额和较高的共付比例都会诱发需方过多的医疗需求，我国职工医保在引入门诊统筹时，可以保留一定的起付线，特别是对中低风险群体保留较高的起付线，防止不合理药品和门诊的支出。

二是个人账户的归属感会影响对其使用的程度，行为经济学对心理账户的研究表明，个体会对自己所拥有的不同性质的资金进行分类，从而做出不同的决策和行为。例如，在人们心里会把辛苦赚来的钱和意外获得的钱放入不同的账户，正常人不会拿自己辛苦赚取的1万元去买彩票，如果意外获得的1万元，去买彩票可能性会更高。健康储蓄账户的研究表明，归属个人而不是公司，资金主要由个人缴纳而不是公司的健康储蓄账户不合理医疗支出的下降更明显。[9]我国个人账户的设定导致很多人认为个人账户里面的资金更多是一种福利而不是自己辛苦赚来的钱，使用上就会更松懈，购买多余的且性价比不高的药品。只有增强个人账户的归属性才能改变个人的决策模式，例如增加由其自行决定个人账户资金划入比例这一主动行为能增强其对个人账户资金的归属感和付出感，使得其在使用时更加谨慎和珍惜。

2 提升个人账户资金使用效率

据测算改革后每年仍然有6 000亿以上的资金进入个人账户，占卫生总费用6%以上，门诊费用纳入统筹后个人账户的使用率会下降，加上2019年底结存的8 462亿元，预计仍然会存在较多存量资金，如何引导这些存量资金，提升使用效率依然是门诊统筹改革后需要关注的问题。

个人账户资金结余主要存在中低年龄群体， 根据2017年中国家庭金融调查数据计算16～80岁各年龄个人账户资金余额，如图2所示，2016年个人账户资金人均余额为866元，呈倒U型分布，在32～40年龄段处于最高阶段，随着年龄增加呈递减的趋势，50岁之后余额均低于1 000元，退休人员个人账户余额在门诊统筹改革后预计下降更快，根据改革方案，划入退休人员个人账户额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整，退休人员个人账户余额将会逐年降低。所以引导中低年龄群体个人账户结余资金流向是提升使用效率的关键。

根据门诊统筹改革方案及各地实践情况，个人账户结余资金可以用于购买商业健康保险、支付配偶、父母、子女的医疗费用和药品费用以及参加城乡居民基本医疗保险的缴费等途径。本文建议从利用个人账户资金实现家庭参保、合理引导个人账户资金购买补充医疗保险、利用个人账户资金促进健康管理三个方面提升使用效率。

图2 职工医保个人账户余额分布

2.1 利用个人账户资金实现家庭参保

从上文分析可以看出，个人账户资金结余群体主要是30～50岁人群，这一群体是家庭支柱，可以通过为家庭成员支付基本医疗保险费用逐步实现以家庭为单位参保。主要有以下几点原因：首先，国际上大多数采取社会医疗保险模式的国家均以家庭为单位参保，根据美国社会保障署《2010全球社会保障制度》一书，全世界76个国家或地区建立了社会保险，其中68个国家和地区均实现以家庭为单位参保[17]。其次，以家庭为单位参保可以进一步解决应保尽保的问题，据统计2019年参加全国基本医疗保险13.54亿人，参保率达到96.7%，若剔除重复参保，长期未参保的人数可能更多，谭中和的调研发现我国基本医疗保险还存在大约7.8%的人重复参保、13.1%的人应保未保[18]，CFPS数据显示2016年新生儿参保率仅67.65%[19]，未参保和断保的原因之一是对参保信息和政策的不了解，通过以家庭为单位参保可以将部分人群自动加入基本医保，且保证缴费的连续性，促进应保尽保的实现。再次，以家庭为单位参保实际上是将个人账户资金引入统筹共济的层面，可以是逐步取消个人账户的一个阶段性的过度安排。

2.2 引导个人账户资金进入补充医疗保险

我国已经初步构建以基本医疗保险为主体、医疗救助、大病保险、商业健康保险补充的多层次医疗保障体系，但是当前以商业保险为主的补充医疗保险规模有限、功能过弱[20]。2019年我国商业健康险密度为504元，深度为0.71%，跟发达国家相比仍有一定差距，例如与我国医疗保障体制相近的德国的商业健康保险密度和深度2016年已分别达到3,538元和4.68%[21]，商业健康保险仍然有一定发展空间。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示2019年居民医保实际住院费用基金支付59.7%，职工医保实际住院费用基金支付75.6%，居民承担40.3%的自付医疗费用，商业健康险可以对个人自付费用部分进行补偿。如图3所示，商业健康险中的商业医疗保险可以在医保目录外的自付额、目录内的共付额等领域提供保障，也可以通过重大疾病保险补偿因病导致家庭收入中断带来的风险，个人账户资金引入商业健康险领域可以有效发挥商业健康险市场化运作的优势。

个人账户资金应在有效的引导下进入商业补充健康险，主要有以下原因：① 商业健康险提供主体较多，产品丰富，个人通过个人账户购买商业健康险面临在众多健康险产品中进行有效选择的问题，考虑到产品的复杂性，往往很难选择到适合的产品；② 部分健康险产品赔付率过低，费用率较高，无形中降低了资金使用效率，2019年我国健康保险赔付支出达2 351亿，年增长率达35%，但是赔付支出仅占健康保险规模保费收入的33.27%，赔付率过低表明商业健康险存在低效运作的情况，需要进一步对行业运行、产品精算设定等进行有效管理。③ 保险公司为了控制风险，有一定的参保限制，高年龄群体和部分既往症群体往往无法参保，他们同时也是对医疗需求更高的潜在群体，纯粹市场化运营的商业健康险较难实现真正的社会共济。建议把个人账户资金引入共济性较高的补充医疗保险，例如城市定制型商业医疗保险以及一些规范性较高的重大疾病保险。

图3 我国居民医疗费用支出结构

2.3 引导个人账户资金促进健康管理

健康中国战略的实施需要完善的医疗保障体系和医疗服务体系，也需要有效的健康管理。在健康的决定因素中社会因素、环境因素、行为因素是主要影响因素，影响60%左右的健康状况，而医疗因素只影响了20%左右的健康状况[22]，较多的研究也发现医疗保险对健康的影响并不显著。另一方面，中国2018年人均预期寿命是77岁，但是健康预期寿命仅为68.7岁[23]，也就是说，居民大致有8年多的时间带病生存，仅靠医疗环节和医疗保障环节的不断投入可能无法有效缩短带病生存的时间，因此，应该把更多资源引入预防和健康管理。

从我国卫生费用构成来看，可能存在一定的医疗卫生资源错配的情况，图4所示为2018年我国卫生总费用机构配置结构[24]，2018年我国卫生总费用为59 121亿元，占当年GDP的6.43%，而流入城市医院、县医院、药品零售机构、门诊机构这类以治疗为主的机构的费用占比达到72.94%，流入预防与公共卫生以及基层卫生机构的资金处于较低水平。

图4 2018年我国卫生总费用构成(机构法)

可以通过引导个人账户的资金流向健康管理来改变资源错配的局面，促进预防为主、防治结合的服务模式的发展，促进疾病的早期防控和筛查。个人账户资金结余主要是30～50岁年龄段群体，符合疾病早期预防的阶段。可以引导个人账户资金购买一些预防性服务，如健康储蓄账户就通过规定利用个人账户购买预防性服务可以抵扣年度免赔额的措施来促进疾病的早期防控。也可以把个人账户资金引导进一些健康管理服务领域，例如通过商业健康保险提供健康管理服务，2019年12月1日实施的《健康保险管理办法》规定保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险。部分保险公司积极布局大健康产业，已经具备在全国范围内提供健康管理服务的能力。

3 总结

个人账户去留问题一直是讨论的热点，在我国渐进式的改革方式下，一段时间内个人账户仍然具有一定规模，仍然需要有效提升个人账户每年超过6 000亿流入资金的使用效率。鉴于此，本文就如何提升个人账户资金使用效率展开分析，首先，通过综述健康储蓄账户的研究证据发现个人账户在控费方面发挥作用较小，只能针对中底风险人群不合理的门诊和药品支出发挥一定控费作用，这需要具有一定免赔额和提升个人账户归属性做支撑。其次，应着重从引导个人账户资金进入统筹层次或健康管理领域来提升其使用效率，一是利用个人账户实现以家庭为单位参保，可解决部分断保和未参保问题，也是逐步取消个人账户的一个阶段性的过度安排；二是引导个人账户资金购买一些定制型补充商业健康保险，为大病、目录外付费、目录内自付费用等提供进一步保障，将个人承担医疗费用占比进一步降低到WHO建议的15%～20%；三是剩余个人账户资金可以引入健康管理领域，促进预防为主、防治结合的服务模式的发展，促进疾病的早期防控和筛查。

利益冲突无