快速康复外科理念下骨科老年患者的营养管理实践

弥金霞 和 晖 任宏巍 杨文珅 王雅静

( 哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150001 )

快速康复外科(Enhanced recoveryafter surgery，ERAS)是丹麦外科医生Henrik Kehlet 2001年提出的[1]，根据询证医学原理，以优化手术方式、麻醉方式、营养管理、疼痛、术后康复及护理等降低应激反应，达到减少各种并发症的目的，有效促进术后快速康复的新兴学科[2]。近年来，快速康复外科的理念也开始在骨科领域运用，在应用过程中，外科医生们往往更为重视减轻患者的疼痛，优化麻醉方式，优化手术方法，血栓的预防等方面的问题，营养管理方面却是最容易被忽视的一环。国内外的研究表明，如果手术患者出现营养不良，会直接影响患者的术后恢复效果，增加术后并发症的发生率，延长患者的住院时间，降低生活质量[3-4]。现在，随着中国人口老龄化进程的加快，老年人口构成比的增加，骨科老年患者的数量呈明显上升趋势，特别是老年患者的数量逐年增加。根据Guigoz[5]的研究，平均100例老年住院患者中30%-60%处于营养不良状态[6]，这些老年患者的营养不良发生率随着他们生活自理能力的降低而逐渐增加。同时老年患者一旦出现营养不良其免疫力会迅速下降，手术切口会出现渗血、渗液，延迟愈合，也会面临感染风险[7-8]。治疗周期的延长一方面增加住院治疗费用，另一方面也提高了老年患者住院期间的心理焦虑状况，更严重的是死亡率也随之上升。加强对住院患者尤其是老年人的营养状况的分析和介入，对保证住院期间的健康状态和改善预后的状况非常重要。因此，对2019年1-12月864例在本科进行手术治疗的老年患者实施全面的营养管理，取得了较好的效果，具体内容报告如下。

资料和方法

1 营养管理团队的设立：(1)团队成员标准的设定。首先，对营养管理团队成员的设定标准是必须与患者密切相关。因此，我们的营养管理团队引进了临床医生、护士、营养师3个方面的医务人员，临床护士有5年以上的临床经验，要求拥有营养师或健康管理师的资质。另外，由于熟悉患者自身的饮食习惯和性格特征，本营养支持小组也纳入患者家属[9]，要求患者家属有良好的理解能力和自愿参加患者的营养管理。(2)营养管理制度的制定。根据老年骨科患者的特点，营养管理小组全体人员共同制定了有关营养管理的制度。该制度包括如何评价患者的营养，制定相应的营养管理方案，实施营养管理，效果评价4个方面。(3)加强团队成员关于营养管理知识的培训。现在，营养管理已经被认可并重视，但是包括骨科在内的很多外科的营养管理的实际发展状况不理想[10]。因此，在对老年患者正式开展营养管理的1个月前，必须对营养管理团队的人员进行结合专业状况的营养知识相关学习。培训学习共计进行4次，每周进行1-2项内容，包括老年患者的营养现状、骨科老年患者的营养现状、骨科老年患者营养管理的重要意义、骨科老年患者的营养风险评价、骨科老年患者的住院期间的有效手术期营养管理等内容。

2 方法

2.1 营养评价：营养方案制定的重要前提是首先为患者进行科学的营养评价[11]，所以如何实施科学、有效、正确的评价尤其重要。所有老年患者住院当天临床护士根据简易营养状态评价表(MNA-FF)[12]评价患者的营养状况，项目包括患者的身高、体质指数。活动能力评价；有无过去3个月食欲不振、消化问题、咀嚼和吞咽困难。过去3个月里，体质量有没有下降。有无心理创伤、有无急性疾病、精神心理问题。总共6个条目，每个条目设置0-3个点，总分12-14分正常，8-11分营养不良风险，0-7分营养不良。评估后，将评估结果报告给临床医生和营养师。

2.2 营养计划的制定：护士将评价结果报告给临床医生和营养师后，首先营养师根据评价结果结合患者的年龄、文化背景、生化指标等制定出相应的营养方案。之后，护士与临床医生和营养师合作与患者家属进行沟通，在详细说明营养方案具体内容的同时，根据其家属提供的患者饮食习惯，尽量选择更多的食物，进一步改善和补充日常饮食、营养支持等方面内容。

2.3 营养方案的实施：营养方案制定后，患者住院期间的日常饮食管理由护士督促完成。具体实施为：(1)改变以往患者术前至少需要停止进食8-12小时的要求，在与临床医生和负责麻醉医生沟通后，根据老年患者自身的身体状况及麻醉方式的选择，在术前2小时内服用糖类清液补给剂[13-14]；术后也提倡早期饮食[15]，术后进食时间由以前的术后6小时才可进食进水的要求，更改为术后3小时进适量温水，6小时进软食。(2)有基础疾病的老年人，例如糖尿病，每天的饮食遵循少食多餐的原则，在保证蛋白质、碳水化合物、各种维生素的均衡摄取的前提下，必须定期测量血糖，在合理的范围内控制血糖水平。(3)有些老年患者由于自身生理原因和食欲的差异饮食较少，食物摄取不足，不能保证身体充分的营养素需求，可以根据生化指标指导患者口服营养素。(4)老年患者便秘和消化不良的程度有很多不同，可以根据医生的医嘱使用口服微生物制剂来改善，如乳酸菌等[16]。(5)口服无法满足机体需要量时，营养团队根据生化指标的情况给予静脉营养输入补充。在饮食和营养管理的过程中，护士在遵从医生的医嘱正确执行有关饮食和营养管理的前提下，必须经常和患者、家属沟通，对每天实施个性化营养支持的患者确认营养方案的有效执行情况。如果患者出现了营养辅助治疗不耐受或相关并发症，需要分析原因，及时向营养师汇报，进行营养方案的调整。

2.4 饮食营养教育：由于老年人的日常饮食都由家属负责，护士在健康宣教上改变了传统的单一无聊的宣教方式，鼓励家属加入饮食知识学习和饮食方案制定过程中。采用宣传资料的分发、口头说明、图像教育、实物模型等方式向患者和家属说明、解答疾病和饮食关系及饮食对药物影响方面的问题。教会家属日常食物的最佳烹饪方法，怎样给患者吃、吃什么，才能在不影响治疗的情况下有效地摄取各种营养素。出院前，护士和营养师、临床医生沟通后，为患者制定家庭内个性的饮食菜单。出院后，通过电话、录像、微信等沟通方式与患者或家属进行跟踪、指导、反馈。

3 营养评价

3.1 评价工具的选择：目前，临床上常用的营养风险评价工具和指标有很多种类，仅凭指标而言，各评价方法各有侧重，各指标都可以从某个方面反映患者的营养状况，但不能反映患者的综合状态。现在临床上，关于老年患者的营养状况的评价，在骨科通常的工作中，多使用MNA-FSF对老年患者进行动态营养状况的评价，对于高龄患者、伴有严重或多种基础疾病患者、围术期的患者通过进一步检查一些生物化学指标，可以作为MNA-FF评价结果的补充，这样可以动态地全面地把握老年患者的营养状况变化。同时，及时调整营养方案，给予适当的营养干预措施，为临床治疗打下坚实的基础，可以促进疾病的转归和患者的预后[17]。因此，在本次的营养管理中，使用MNA-FSF结合患者的生化指标、术后活动时间、术后相关并发症的发生状况、平均住院日等指标进行评价。

3.2 重复评价的重要性：护士应与主管医生、患者、营养师保持密切联系，及时监控老年患者的营养状态。每天评估患者的饮食摄取状况，同时监控一些正常的营养指标。制定的营养方案不是不变的，而是要根据患者营养状况的评估结果不断调整。如果患者的营养支持顺利有效的话，可以继续维持。营养评价指标如有变化，应考虑与医生、营养师、患者家属迅速沟通，制定新的营养方案。

3.3 多边形评价：患者的床头悬挂着一张快速康复的关注点统计卡，每天家属都要填写患者当天的睡眠、疼痛、饮食、功能训练情况。护士根据每天登记在卡上的问题，详细询问，调查原因。例如，患者受疼痛、睡眠差等问题的影响，出现饮食摄入不足，立即联系负责医生解决疼痛和睡眠问题，改善这样的要素对营养摄取的影响。

3.4 出院评价：护士在每天常规查房知晓患者当天出院时，立即联系负责医生确认后进行营养评价，营养评价工具是MNA-FSF。同时进行常规的出院满意度调查，收集并统计术后肢体功能恢复和并发症的发生情况。

4 营养管理的实施效果

4.1 营养支持完成情况：营养支持小组对864例老年患者实施了营养管理。在实行过程中，出院前完成营养管理的患者数量为835例，其中29例中途拒绝继续进行营养支持治疗进行去除，完成率为96.64%。

4.2 其他指标的比较：对2019年1-12月进行营养管理的835例和2018年1-12月未进行营养管理的687例的平均住院日、满意度调查、围术期并发症发生率等指标进行了比较，见表1、表2。

表1 平均住院日与出院满意度调查

表2 围术期并发症发生率比较(n,%)

讨 论

老年住院患者快速恢复的宗旨是围绕手术期，通过科学的手术术式选择、麻醉选择、疼痛管理、血栓管理、早期离床活动、营养管理等全方位措施的综合应用，减少创伤压力反应，减少并发症的发生，促进器官功能的早期恢复。在老年患者的整个管理过程中，合理有效，不断的营养介入是不可缺少的一环。营养不良会损害机体的防御机能，降低对感染的抵抗力和手术的耐性，合理有效的营养支持确实能逆转由营养不良引起的病理变化，从而提高患者机体的免疫力，增加患者对手术的耐受。因此，科学的营养管理能够促进老年患者术后机体各功能的早期恢复，缩短住院时间[9]。在本次营养管理实践过程中，通过多次的评估可以发现老年住院患者术前或多或少都存在营养欠佳或营养不良的情况，具有极大的营养风险，再经过麻醉、手术、及术后进食受限，还有老年患者自身的消化吸收功能减弱，食欲下降及治疗药物使用过程中有可能阻碍营养代谢等因素，导致这个群体容易发生营养问题。特别是骨科的各种膝髋关节置换手术，手术的创伤大，失血多，在手术过程中血液大量丧失的同时伴随着营养物质的快速流失，对于骨科老年患者来说，需要围绕手术期进行科学的营养管理。

临床工作中，骨科治疗中对老年患者营养管理的重视度逐年提高，营养治疗理念不断更新，临床营养介入措施也不断改善。近年来，外科免疫营养素的应用是营养辅助治疗的热点之一。口服营养素具有维持机体适度的免疫反应，保护肠粘膜屏障功能的完整性等作用[18-19]。口服氨基酸成分明显有改善患者白蛋白、血红蛋白和前白蛋白等营养指标的作用。另一热点就是在老年患者的营养支持中应用肠道微生物，以往肠道微生物多用以便秘、功能性消化不良等消化系统问题方面的治疗。近年来，微生物制剂在肠道的营养、代谢、免疫等过程中也发挥了重要作用。创伤及手术时肠道微生物平衡受损，肠道代谢及肠道免疫功能发生变化[20-21]。在治疗过程中辅助乳酸菌治疗，可以更有效地改善疼痛，加速功能恢复，加速骨折愈合[16]。围术期如果应用益生菌，可以有效地预防败血症、肠梗阻、术后伤口感染等急性外科并发症。本次营养管理实践在营养支持方面，大部分患者以食物营养摄取补充为主，部分由于各种原因导致食物摄入不足的患者，营养师根据评估及生化指标，合理的增加口服免疫营养素及乳酸菌的应用。尤其是在高龄患者营养支持方面应用效果明显。提升医患双方对于营养管理的关注程度。一方面，很多骨科医生给予老年住院患者营养支持的方式还停留在围术期的补液和静脉营养输入，但是关于是否达到被给予的机体的能量需求，没有具体的评价标准。另一方面，许多老年人和家属仍被旧观点所束缚，对营养支持不了解，不接受。还有一定比例的老年患者和家属，由于各种原因不能积极主动地参与到患者的营养管理工作中来，仅仅能消极被动地接受各种营养方案。通过开展营养管理实践，患者及其亲属感受到营养支持带来的益处，因此很多存在营养风险的老年患者、家属都能积极主动地参与营养支持团队的工作，并能有效地给予配合。在实施营养管理的过程中，医生、护士、营养师及家属的共同参加，增加了相互交流的机会，在医患交流中也缩短了彼此的距离，得到了患者及家属的认可，这也是患者出院时提高满意度的重要原因。

结论:快速康复的理念在全球研究人员的共同努力下已经取得了一定的进展，良好完善的组织实施是保证其成功的重要前提，它是一个多学科、多方面的合作过程，在现有询证医学依据的基础上进行的术前准备、麻醉方法的优化、减少手术应激，控制恶心、呕吐和肠麻痹，充分止痛治疗，合理使用各种管路，科学营养辅助治疗、康复训练等措施控制围术期的病理生理变化，改善患者预后，希望实现“减轻创伤应激，减少疼痛，降低风险”的治疗目标。其中科学营养管理是践行快速康复理念中不可或缺的组成部分，关于以快速康复为目的的老年患者营养管理的研究经验尚在积累，临床上各种新的营养管理模式的探索仍在不断地展开。本次研究过程通过制定骨科老年患者详细的饮食计划，实施、完善个性化营养方案等一系列营养支持措施，提高患者的免疫力和抗病能力，减少并发症的发生，缩短平均住院日，促进患者的早期恢复，同时减轻社会负担，真正做到患者、家属、社会满意。这次老年人的营养管理实践中，虽然缺乏更科学的随机对照，但有比较明显的营养管理效果。也说明了对于老年住院患者的快速康复训练的开展有重要意义。