小儿肱骨髁上及前臂骨折闭合复位固定保护架的应用

孙丽娟 刘彦群(通讯作者) 陈华伦

( 延边大学附属医院，吉林 延吉 133000 )

随着外科微创技术的不断发展，小儿喜好动，摔伤，车祸伤，造成手臂骨折.近年来肱骨髁上骨折占儿童肘部骨折的40%，多见于伸直行骨折。该部位骨密质和骨松质交界处，骨皮质结构薄弱，容易出现神经肌肉组织缺血坏死，遗留功能障碍。部分骨折患儿由于骨折线穿过骨骺板，可能影响复位效果，导致肱骨生长不平衡，继而出现缺血性肌挛缩、活动受限、关节僵直及肘内翻等并发症[1]。其中肱骨髁上骨折治疗的难点并不是骨折本身，而是在治疗后非常容易发生相关的并发症，导致神经损伤等伤害。尽管国内外的学者研究出来的治疗方案很多，但是在治疗稳定性骨折时，均选择切开复位、交叉克氏针内固定，并没有新的突破。正是如此，国内外的学者和医生开始研究怎么样在避免手术的情况下治疗肱骨髁上骨折。在治疗不稳定型骨折时，一般不使用小夹板固定，原因是小夹板并不能很好的固定，容易发生骨折移位，还会产生其他并发症，其中最常见的并发症就是肘内翻[2]。国内在生物力学、外科技术和影像学等方面均取得很大进步。因此，手术医生在术前应深刻认识到小儿骨折要慎重选择手术方案，严格遵循手术适应证，优选闭合复位固定术。闭合复位内固定术恢复优良率可达96%，减少出血量、缩短了手术时间、住院时间及骨折愈合时间[3]。

临床资料

1 一般资料：我院于2019年11月-2020年11月，用小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定的保护架应用于26例患儿，男性16例，女性10例，平均年龄5.4岁，手术时间平均30-40分钟.手术前取此固定架插入床边，麻醉后将患儿手臂放入架中，盖上保护板，覆盖上铅衣进行保护，手术医生只需2人进行操作，消毒铺单，进行复位固定，整个操作避免患儿坠床，减少了患者的安全隐患，保障了患儿的安全，减少了医护人员多人同时操作，增加X线的摄入，避免了患儿X线的摄入，制作简便，缩短手术时间，促进患儿的康复。

2 材料和制作方法：(1)材料：按尺寸裁剪6块实木板，颗粒板，刨花板等均可，底板需要薄板约0.2cm-0.3cm，方便插入床垫下，同时减轻重量，准备4个可以打开的合页，4个固定的合页。(2)方法：薄底板为63×35cm，将35×25cm2块木板按图中所示竖起以边缘为准放置，用4个90°固定合页固定在薄底板上，中间留有一空隙约13cm。再取2块12×25cm顶板横向放置在竖起的侧板上，用4个可以翻开的合页固定在侧板上，与侧板整齐对上，中间留有一空隙13cm，全部组装完成，如有条件可将侧板靠中间部位软皮包一条部分，避免木板硬损伤患儿皮肤。见下图。

3 手术配合：(1)术前心理护理：患儿个性差异大，且生活不能完全自理加上突发事件造成的创伤，必然会使其产生强烈的心理反应，手术室护士均以亲切的语言、和蔼的态度亲近患儿，同时用手机播放出现时代比较流行的动画片，让其切身感受到关心与爱护，与患儿互动，减轻恐惧心理，使其分散注意力，配合做麻醉前和手术前准备。患儿离开亲人哭闹，躁动，与患儿做好互动同时让家长消除顾虑，让其将患儿放心教给我们手术室护理人员。积极配合手术医生和麻醉医生。(2)巡回护士配合：①物品准备：准备小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定保护架、C型臂、各种型号铅衣和小儿保护铅衣。备好电刀、吸引器，如闭合复位固定失败改为切开时使用。②小儿固定保护架的使用：(A)一般选用复合静脉麻醉或静脉气管插管麻醉，麻醉前取出小儿固定保护架，根据患儿仰卧的位置和手术手臂的方向(左右侧)，将固定架插入手术床垫下,靠近手术床边缘，同时将上端覆盖的挡板翻开，进行麻醉。(B)患儿麻醉后，再将上端覆盖的挡板盖上，患儿身体靠近手术床挡板边缘，患儿头与手臂成反方向，可以随时观察患儿生命体征及缺氧状态，将铅衣覆盖在挡板上及暴露的部位，骨折端手臂从两挡板缝隙中伸出，如患儿较小或手臂较短，可将固定架连同患儿向外拉出少许，拉出部分底部放置软垫或布单，保持患儿舒适。一定要避开手术床铁架，避免手术床边缘铁架影响X线照射骨折端，不能完成手术。(C)将患儿仰卧于合适位置，避开手术床中央圆柱区域，患侧手臂进行消毒，C型臂放置在手臂下方肘关节位置，紧靠手术床边缘。手术医生进行闭合复位克氏针固定术，手术完毕后，将固定架取出擦拭消毒，放置固定位置待用。(D)小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定保护架安装后，手术配合时只需1个助手牵引患肢近端，术者牵引远端，用C型臂透视下闭合手法牵引复位。观察复位后位置，正位、侧位观察有无尺偏和肱骨远端前倾角，如前倾角恢复，无旋转畸形位置满意开始进行克氏针行针，行针方式由两外侧辐射进针，两外侧交叉进针，3枚针交叉进针。(E)如患儿较小，将保护架向床边缘拉出少许，C型臂放置在保护架底板下，更好做到复位固定，手术结束后，取下铅衣，翻开上端挡板，取出固定保护架，进行石膏固定。③生命体征的监测：由于患儿小，气管插管全身麻醉后，无菌敷料单全部覆盖上，气管插管短，手术时手术医生复位时进行牵拉气管插管容易脱出，氧饱和度下降。应随时观察生命体征，及时发现问题及时通知麻醉医生进行处理。④患儿进行术前、术中、术后各项护理操作时，动作要轻柔，尤其是进行全身麻醉后，患儿全身肌肉处于松弛状态，进行复位时过度牵拉会引起肌肉神经等损伤。(3)小儿肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定手术方式：①两外侧辐射进针：选克氏针2枚，于外上髁部位进针，经骨折线行针，直至对侧皮质。在正位片中，克氏针于骨折线处分离，其中1枚克氏针行针终点为鹰嘴窝。②两外侧交叉进针：选克氏针2枚，其中1枚刺入外上髁，直至内侧髁穿透皮质，期间不经骨折线。另1枚刺入外侧骨皮质骨折近端位置，直至内髁，期间不经过骨折线。进针时不经骨干，而是外侧干骺端。③3枚针交叉进针：选克氏针3枚，1枚从骨折端进针，一直向下方位置倾斜至骨折端内上方皮质，1枚与上1枚平行，进针位置确定在上1枚外上方1cm处，利用拇指触摸行至内髁，避免对尺神经造成损伤，1枚交叉于骨折端斜向外上方及内下方。通过对这些固定方案的稳定性研究，结果显示相较于外侧平行固定及交叉固定，双侧交叉固定可更有效的抗压、抗旋转及抗侧弯等，预防肘内翻效果良好[7]。我院根据患儿骨折位置不同，骨折程度不同进行选择以上几种不同手术方式。(4)洗手护士配合：①物品准备：备好无菌敷料，骨折基础器械包，准备各种型号克氏针，骨钻，C型臂保护套。②遵循无菌操作原则：由于患儿较小，患侧手臂较小，体位固定后进行消毒铺无菌单难度加大，C型臂变为手术操作台，操作区域变窄，容易污染术区。骨折端手臂进行消毒时，C型臂已固定在手术区域下方，表面要铺一布单，防止消毒液渗漏，造成仪器损害，消毒后无菌单铺在手术床边缘挤压进固定保护架下方。上方靠近手臂近端覆盖上无菌单，切开巾再次覆盖整个区域及C型臂下方并固定在C型臂两侧用布巾钳围绕后钳夹，C型臂上端套无菌保护套备用。③小儿肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定手术配合：(A)小儿肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定手术配合，只需1个助手牵引患肢近端，术者牵引远端，用C型臂透视下观察复位后位置，正位、侧位观察有无尺偏和肱骨远端前倾角，如前倾角恢复，无旋转畸形位置满意首先经外髁斜向上穿入1枚克氏针，然后于骨折线近端经外侧斜向内下穿入另一克氏针不穿出对侧骨皮质，远端克氏针可穿出骨皮质，克氏针交叉点在骨折线近端，将克氏针皮外端折弯剪断，活动肘关节屈伸，了解固定情况良好[8]。手术结束后，进行无菌敷料覆盖，绷带固定，再进行石膏固定。(B)洗手护士熟练掌握手术配合流程，提前备好骨钻与克氏针，并按相同长短进行剪裁，安装于骨钻上，手术医生复位准确时，立即递于手中进行行针，连续进行第2针、第3针。固定稳定后术者手部放开，检查固定效果。手法牵引复位固定时，避免行针出现错位或固定不牢固，严格要求洗手护士手术配合快、稳、准。(C)小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定保护架应用并发症的相应处理，在应用此固定架时，由于此患者均为小儿，患儿的安全问题，手术耐受力均比成年人差，术中会出现各种情况，做好相应的处理。遵循无菌操作原则。小儿各组织、韧带、神经、关节较脆弱，牵拉过度易造成损伤。所有护理操作要轻柔并做到正确体位固定。

4 结果

26例患儿使用小儿固定保护架后，最大限度解决了小儿肱骨髁上及前臂骨折固定的安全隐患，以及减轻了手术室护士及外科医生的工作量。

讨 论

1 治疗时机：(1)在治疗小儿肱骨髁上骨折时，国内外没有统一的标准治疗时机，在以往我们认为发生骨折后则需要立马进行治疗，拖延的时机越久对于患者的伤害就越大，还有可能产生其他的并发症，严重的需要切开复位内固定手术。不过在近些年的研究报告中称，发生骨折后并不需要立马处理，择期处理也并没有带来严重的不良反应[4]。(2)对于肱骨髁上骨折的治疗，手术并非最佳治疗方法，该方法的复位效果较好，但是对于肘内翻的预防效果较差。预防肘内翻必须在复位后保持稳定性。现阶段，应用率较高的集中入路方法包括肘内侧切口、肘外侧切口、肘后侧切口，行肘内侧切口手术时，肘关节内侧为切口位置，不会对尺神经造成损伤，通过内侧肌肉和间隙分离到达骨折位置，然而桡侧属于视线盲区，复位骨折固定只能通过手感和经验来完成。行肘外侧切口手术时，肘关节外侧为切口位置，通过肱三头肌和肱桡肌间隙对骨折端实施清理工作，复位后先用手指将骨折端固定，然后采取其他固定方式。行肘后侧切口手术时，肘后正中线为切口位置，大部分切口呈直线或者S线，将尺神经分离，肱三头肌切开，切口成V型，将骨膜剥离，然后复位固定。对于手术入路各国专家学者尚未形成统一意见，大部分学者对外侧入路的认可度高。有肘后侧入路和肘外侧入路的对比实验，结果显示外侧入路比肘后入路的效果更佳。手术复位的复位效果较好，但是很容易导致肘内翻，还会对肘关节活动造成影响，影响肘关节的恢复[5]。(3)由于患儿年龄比较小，进入手术间接触的都是陌生环境和陌生的医生和护理人员，家属均不能进入，患儿哭闹，不配合手术室的各种操作。进行麻醉时多采用复合静脉麻醉和气管插管全身麻醉，麻醉后手术体位需要多人进行操作，将患儿头部身体和手臂摆放在手术床边缘，但患儿手臂较短，而且手术床边缘铁架遮挡C型臂无法进行透视，需将患儿向床边缘靠进，约束带进行固定患儿双腿膝部、上身胸部和头部，静脉给药全身麻醉时，易出现患儿躁动，发生坠床的危险，躁动时挤压固定的约束带出现擦伤。易出现安全隐患和不良事件。(4)小儿肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定手术时，全程都要进行X线照射，为了减少患儿进行照射X线的射线量，我院会将保护身体的铅衣覆盖在患儿除手术区域以外的部分。但铅衣较重直接盖在患儿头部、身体部位容易造成伤害，手术时，手术医生需要多人在X线下操作等等，为避免以上问题出现，制作了小儿肱骨髁上骨折闭合复位内固定术的手臂固定保护架，进行手术时患儿的保护，避免手术医生助手多人一起操作，减少过多医生X线的摄入等优点。患儿手术体位的固定不但要充分暴露术野的同时要保证病人的舒适度、安全，尽量避免引起患者神经肌肉牵拉受损[6]。(5)患儿受伤部位在肘部，由于肘部正中神经、桡神经及尺神经均紧贴骨质下行，发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤(断)神经、血管，骨折挫伤后肘部肿胀，前臂肌肉缺血造成坏死，严重会出现手套形知觉减退等。我院为避免此类并发症的发生，所有收治手臂骨折，尤其是关节神经走行通过的骨折，易引起神经损伤的患者均以急诊手术进行手术复位固定。

2 闭合复位固定保护架优点：(1)小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定架应用可避免患儿肱骨髁上骨折复位时需要固定患儿的头部、身体和手臂，减少多人同时进行操作。(2)解决了手术时患儿靠近床边缘，手术医生与助手操作不当，引起患儿肢体在牵拉复位时发生坠床的危险，避免发生安全隐患。(3)避免了患儿身体较小，手臂较短，复位时手术床边缘铁架的遮挡，C型臂照射不到骨折端。不能进行手术复位行克氏针固定。(4)小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定的患儿无切口、损伤小，出血少，恢复快，因此闭合复位固定优于切开手术，缩短手术时间、住院时间及促进患儿骨折愈合。(5)X线的摄入过多对人体伤害比较大，它对细胞有杀伤破坏作用。大量照射可使人体内血液成分中的白细胞大量减少。用此固定架进行覆盖患儿减少X线的摄入，同时减少手术医生多人进行复位固定参与，减少X线多人摄入的危险。(6)此固定架选择板材结实耐用，制作简单，轻便灵活，清洁消毒方便，底板通常选择薄板，方便插入。(7)使用此固定架减少人员参与，避免选择约束带松紧、约束带型号、长度不合适而无法固定或在患者受约束肢体处加海绵敷料后再约束等问题。患儿躁动与约束带进行挤压，约束带固定处会出现皮肤损伤。避免了多人进行固定患儿，患儿全身麻醉处于全身松弛状态下，进行不协调牵拉患儿，造成患儿全身肌肉神经的牵拉而引起神经肌肉的损伤。

3 结论：(1)肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型之一，由于其骨骼发育不完全，肱骨髁上区域还未塑性成功，呈骨皮质层薄且前后径短的特点，一旦摔倒第一反应即用手撑地，此时压力会迅速传至肱骨远端，以尺骨鹰嘴为支点，从而发生肱骨髁上骨折[9]。(2)麻醉下内外侧交叉克氏针固定可以经C型臂机X线透视操作，具有生物力学优势及微创治疗特点，术中可以根据复位情况调整对位线，骨折复位准确可靠，术后并发症少，患儿肘关节功能回复满意[10]。(3)临床实际中，相较于石膏固定，闭合复位加内外侧交叉克氏针固定能有效防止复位丢失，矫正尺偏，降低肘内翻并发症发生风险[11]。闭合复位加石膏外固定关节由于关节制动时间较长，容易出现关节强硬、肌肉粘连挛缩等症状，影响肘关节功能重建。另外，患儿活动情况下容易出现骨折移位，导致肘内翻、肘外翻畸形并发症。(4)闭合复位经皮克氏针内固定术是基于C型臂X线机透视下进行骨折端复位，随时根据透视下骨折端情况调整复位手法，能够预防肘内翻的发生；同时该内固定术操作简单，能相应减少周围软组织的损害，操作固定可靠，患儿术后进行适当的功能锻炼，患儿家属均能接受。术中骨折端固定可靠、稳定。避免因石膏外固定术导致骨折端肿胀、移位现象；术后患儿能进行早期肢体生理活动[3]。(5)患儿较小，麻醉消毒铺无菌单后，容易覆盖全身及头部，不容易观察气管导管，术中进行手法复位时，进行牵拉容易出现气管插管与呼吸机管路脱离，出现生命危险。牵拉同时全身肌肉松弛，头颈部与上身如无固定架挡板遮挡，也会出现损伤。用此固定架起到挡板作用，使患儿不会因为手术复位时，手术医生无意识牵拉过度引起上述情况发生。

此固定架的制作与应用以来，最大限度解决了小儿肱骨髁上及前臂骨折固定的安全隐患，解决了使用固定约束带没有适合的型号和长度进行约束，患儿术中操作时出现躁动挤压约束带部位出现皮肤损伤，解决了小儿肱骨髁上骨折闭合复位固定时的困难操作，减少患儿及过多医护人员射线量的摄入，同时此固定架制作简单，操作方便，经济实用，减轻了手术室护士及外科医生的工作量，避免了多人牵拉神经肌肉引起的不良反应，方便了护理工作，缩短了整个手术时间，有利于患者体位固定和复位时间过长造成肢体神经受压而造成麻痹等不良后果[12]。此固定架也可用于小儿手臂其他部位的骨折和成人体质量较轻的患者前臂骨折闭合复位固定手术使用，在临床上值得推广。