快速康复外科理论对胸腔镜手术后患者康复情况及并发症发生率的影响

吴伟斌 黄加铭

( 揭阳市人民医院胸心外科，广东 揭阳 522000 )

近年来随着人们生活节奏的加快和生活压力的增大，加之环境的影响，包括肺部恶性肿瘤在内的肺内占位性病变的发病率呈现增加趋势。据国家癌症中心的统计数据显示，目前肺癌仍然是我国男性居民发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2018年全球肺癌的发病率和死亡率高达11.6%和18.4%。我国肺癌的发病人次为所有恶性肿瘤的21%，而死亡率可达到27%。肺恶性肿瘤5年存活率约为10%左右，多数患者早期多无典型临床表现，约80%患者初次就诊时已处于中晚期。对于肺部良性肿瘤、早中期肺恶性肿瘤患者而言，手术切除是首选的治疗方案，同时，对于发生单病灶远处转移的部分Ⅳ期非小细胞肺癌患者，手术仍为首选的治疗方法。多年来对于肺部病变的治疗一直采用开胸手术，虽可较彻底清除病灶，但同时也存在着手术时间长，创伤大，出血量多等不足，且机体应激反应强烈，神经组织损伤多，术后疼痛明显。胸腔镜手术即电视辅助胸腔镜手术，属于现代摄像技术与高科技手术器械装备完美结合的术式之一，通过胸壁套管或微小切口下于胸腔内完成精密复杂的微创外科手术，与传统的开胸手术比较，胸腔镜手术具有创伤小、出血少等特点，且对患者的机体免疫功能和肺功能影响较小，术后并发症少，外观美观，是对胸外科疾病传统治疗理念的巨大改变，在胸外科手术中有巨大优势，已成为胸外科未来发展的主要方向[1]。尽管如此，胸腔镜术后难免存在着胸腔内压力的改变，同时血管结扎损伤、病变组织切除等操作也不可避免的对患者造成损伤。同时术后肺炎、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、胸腔积气等并发症仍可能产生，也可能造成术后住院时间和住院费用增加，甚至也存在导致死亡的风险。因此，胸腔镜术后肺康复对患者有较大的影响，也是取得治疗效果的关键因素。近年来随着世界医学技术的快速发展，医疗服务模式已经从传统的以疾病为中心发展为以患者为中心，促进术后患者快速康复是这个理念的核心部分。快速康复外科(Fast-track surgery，FTS)理论是由被誉为快速康复外科之父的丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出的，最早被称为“术后快速康复”(Enhanced recoverr after surgery，ERAS)，按照这个理论要求，需成立快速康复外科工作团队，这个团队包括手术医师、麻醉师、ERAS协调员以及胸外科其它辅助人员，其中ERAS协调员可由本科室护士或医师助理担任。成立这个团队目的是为了更好地实施ERAS计划，例如围术期饮食方式、手术方式和解剖位置的变化、液体输入管理(以寻求平衡为主，而非大量静脉输液)、引流管的留置和拔除问题、以及手术当天提供液体和饮食等。快速康复护理措施可大幅度减少患者住院时间，有利于减少术后并发症，大大加快了患者的康复。同时，快速康复护理措施还有利于患者保持合成、代谢平衡，减轻患者手术压力。美国胸科协会和欧洲呼吸病学会的专家指出，肺康复是在对患者进行彻底综合评估和干预，通过教育、呼吸运动训练和行为改变等多种必要的措施，以改善呼吸道疾病患者的身心状况，最初为慢性阻塞性肺疾病非药物干预的有效措施，后来又发展到支气管哮喘、间质性肺疾病、支气管扩张症等多种肺部疾病和胸壁疾病的康复治疗。近年来美国胸科医师协会和美国心肺康复协会的指南中将肺康复运用在任何患有呼吸系统疾病且处于稳定期患者。常规管理主要辅助配合主刀医师完成手术过程，为患者提供基础支撑，如：消毒、协助体位变换、术中基础保温措施等，但对促进机体快速恢复，改善其心理状态，减少术中应激反应作用甚微[2]。基于此，本研究选取2019年7月-2020年12月收治的胸腔镜手术后患者80例作为研究对象，将快速康复外科理论(FTS)联合常规管理应用于胸腔镜手术后患者康复治疗中，旨在探讨其对康复情况及并发症发生率的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：择取我院2019年7月-2020年12月收治的胸腔镜手术后患者80例作为研究对象，随机数字表法分为对照组与观察组各40例。其中观察组男性与女性患者分别为22例、18例；年龄43-78岁，平均年龄为(64.28±8.51)岁；胸腔镜手术原因：早期肺癌22例，肺良性肿瘤12例，肺脓肿4例，支气管扩张2例；患者基础疾病：高血压14例，糖尿病11例，冠状动脉硬化性心脏病9例，心律失常4例；吸烟17例，饮酒21例。对照组男性与女性患者分别为21例、19例；年龄42-79岁，平均年龄为(64.31±8.53)岁；胸腔镜手术原因：早期肺癌24例，肺良性肿11瘤例，肺脓肿3例，支气管扩张2例；患者基础疾病：高血压16例，糖尿病10例，冠状动脉硬化性心脏病11例，心律失常3例；吸烟19例，饮酒23例。2组年龄、性别构成比、手术原因、患有基础疾病情况、吸烟、饮酒情况等基础资料无明显差异(P>0.05)，可作对比分析。(1)纳入标准：①年龄<70岁；②疾病获得明确的病理诊断；③有明确的手术指征，患者及家属均同意接受胸腔镜手术治疗；④均行肺叶切除术；⑤肺癌患者无肺门、纵隔淋巴结转移，无周围组织浸润；⑥患者及家属均签署知情同意书。(2)排除标准：①年龄在70岁以上；②既往有胸部手术史；③肺癌患者曾接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④拒绝接受胸腔镜手术治疗；⑤合并严重的心肝肾疾病、神经系统疾病、血液病、自身免疫性疾病等；⑥肺癌患者合并远处转移；⑦除肺癌外，还合并其它脏器的恶性肿瘤。

2 方法：对照组接受常规管理方案，给予患者常规胸外科围术期管理措施，包括术前健康宣教、肠道准备、放置导尿管等；术前和患者及其家属进行充分沟通，使其充分了解手术情况和注意事项，认真向患者及家属讲明手术的大概过程，并告知手术结束后的体位、生命体征监护情况、如何早期辅助咳嗽排痰，并鼓励患者早期进行功能锻炼，术前8小时不吃东西，4小时禁止饮水。术中给予保温措施、液体、体液管理；术后放置引流管3-5天，根据患者疼痛程度采取止痛措施，术后12小时，指导患者进行咳嗽、咳痰训练，待其排气后给予半流质食物或流质食物。拔管条件：排除气胸、血胸的同时引流液持续1天<100ml即可拔出，术后3天可适量下床进行肢体活动。观察组在对照组基础上加FTS进行管理，具体措施如下：(1)强化术前宣教。患者首次门诊就诊时，进行疾病相关知识宣教，包括合理安排膳食、科学运动、戒烟戒酒等健康生活习惯；通过沟通交流向患者传达疾病原因、疾病进展过程、预后应对措施、治疗方案及预期疗效等；(2)术前心理管理。手术前2天开始详细讲解手术过程及术中可能出现的生理与心理反应，使患者可提前做好心理准备，同时告知患者FTS管理的作用、意义及详细内容等，缓解其紧张、焦虑、抑郁等负性情绪。(3)术前肠道准备。术前2天指导患者以清淡饮食为主，术前6小时禁食、术前2小时禁饮清水，同时指导患者食用碳水化合物饮料或能量合剂<400ml，无需实施术前灌肠。(4)加强导管管理。围术期不做常规留置胃管、导尿管，若术后出现排尿困难者，则根据实际情况留置导尿管；术后密切关注患者胸腔引流液体颜色与数量，查看是否有气泡溢出或皮下捻发音，若引流液体量<300ml，同时颜色淡红无肺漏气即可拔出引流管。(5)术中保温管理。通过调整室内温度与湿度控制在36℃，使用加热垫、加热毯，将体温维持在36℃即可，根据其生理需要使用加温器为患者进行静脉输液，同时清洗体腔时采用加温后的清洗液进行冲洗。(6)疼痛管理。术中严格控制麻醉药物剂量，在不影响手术前提下，使用最小剂量进行麻醉；术后医生根据患者疼痛程度，采用镇痛泵进行止疼，减少阿片类药物使用。(7)术后活动指导。待患者术后麻醉清醒后可鼓励并协助其进行多体位变换、腹式呼吸、咳嗽等活动，术后1天指导患者下床进行轻量活动，如：散步、伸展四肢、踢腿等，长此以往每天适当增加活动量及下床次数。(8)术后饮食管理。术后6小时患者通气后，可给予患者流质食物或半流质食物，待首次排便后可向正常饮食转变，多吃富含膳食纤维、高蛋白的食物。

3 观察指标：(1)围术期相关指标。观察并记录2组术后胸腔引流管放置时间、首次排便时间、住院时间，并予以比较，胸腔引流管放置时间为返回病房至拔除引流管的时间，首次排便时间为返回病房至首次排便时间。(2)生存质量评价。采用世界卫生组织生存质量测定量表(World Health Organization bref，WHOQOL-BREF)对手术前、手术后1周患者生存质量进行评估，该量表包括生理、心理、社会关系、环境4个领域，共24个条目，每个条目1-5分评分，得分越高提示生存质量越好。(3)观察并记录2组术后并发症发生情况。

5 结果

5.1 2组患者术后康复情况对比：观察组术后胸腔引流管放置时间、首次排便时间、住院时间分别为(1.61±1.21)天、(3.36±1.93)天、(10.56±4.38)天，分别少于对照组的(3.02±1.34)天、(5.76±2.91)天、(15.53±6.18)天，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者术后康复情况对比

5.2 2组患者术前术后生存质量量表评分对比：2组术前的WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分无明显差异(P>0.05)，术后1周2组WHOQOL-BREF各领域评分均显著升高(P<0.05)，观察组生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分分别为(68.56±18.34)分、(80.36±23.64)分、(79.34±19.23)分、(70.36±22.13)分，分别高于对照组的(50.56±15.34)分、(67.31±21.38)分、(66.35±18.32)分、(60.41±16.64)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前术后生存质量量表评分对比分)

5.3 2组患者并发症发生率对比：干预后，观察组发生心律失常1例，恶心、呕吐1例，并发症发生率为5%，对照组发生肺不张2例，肺部感染1例，心律失常2例，恶心、呕吐3例，并发症发生率为20.00%，观察组并发症发生率显著低于对照组，经x2检验差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症发生率对比(n，%，n=40)

讨 论

胸外科手术由于手术耗时长、使用器械复杂、机体内部与器械接触较多，导致术中应激反应较多，严重影响术后康复，同时易引起术后并发症发生[3]。FTS通过科学合理的控制围术期病理、生理及心理反应，促进机体恢复，缓解患者因心理压力而出现过多的应激反应，以此达到降低术后并发症，改善预后生活质量的目的，被广泛应用于临床治疗中[4]。因此如何降低术中反应，促进患者康复，减少术后并发症发生风险是本次研究重点。

快速康复护理的主要目的在于减少胸腔镜术后机体恢复的影响因素，以利于患者早期恢复正常的活动，减少手术并发症，缩短住院时间，降低住院费用，早期在普外科、妇产科、骨伤骨病科等领域发展较快。FTS的实施主要基于循证医学基础，制定出最适合患者康复的医疗护理方式。护理人员是患者围术期接触最多的医务人员，也是快速康复路径制定和实施的关键人员，多年来，在我国传统医疗环境影响下，快速康复护理的发展多停留在理论上，而往往实践开展不足，护理人员参与不足。近年来的研究发现，制定相应的临床护理路径可大大提高护理人员在FTS的参与度，并给每一位患者均提供最为合理的护理措施，提高术后的康复质量，从而为术后患者提供全方位的护理。因此，建立胸外科快速康复临床护理路径有利于将胸外科术后康复护理的规范化和流程化，从而使护理人员明确护理措施和目标，科学化、针对性开展康复护理工作。胸腔镜肺叶切除手术后进行快速康复外科护理干预之一—实施合理的运动管理有利于提高患者的运动功能，并可使机体的各项机能得到改善。研究表明，多数胸腔镜肺叶切除患者存在着下肢静脉血栓的发生概率，在对一项大数据的临床调查中发现，未接受运动管理的胸部手术患者，其下肢静脉血栓的发生率可高达7%，而接受运动管理的患者会大幅下降。胸腔引流管护理也是胸外科术后患者护理的重要内容，胸腔镜肺叶切除术后引流管的留置是为了将胸腔内积液和积气引流出来，促进肺叶的复张，从而使胸腔维持负压状态。但同时引流管的刺激也会导致疼痛沿肋间神经向胸壁、腹壁和肩部等位置放射，从而增加患者的疼痛感，在一定程度上对呼吸功能产生影响，而拔除引流管后会显著改善这一状况。实施FTS护理管理有利于缩短胸部引流管拔除时间，减轻患者的不适感。FTS通过术前合理的准备工作，加强对患者的宣教与沟通力度，为患者详细讲解手术全程内容及管理方案，使其内心压力得到缓解，进而降低因心理压力过大产生应激反应[5]；优化肠道准备工作，将禁食禁水时间缩短，增加术前补液补给，降低患者口渴与饥饿感，加强导管管理，减少胃管与导尿管的使用，同时密切关注胸腔引流液体情况，及时拔出胸腔引流管，减少生理应激反应；通过科学的麻醉方式，严格的体温控制手段，增加患者手术舒适度，防止低体温症出现，对术中补给体液进行加温处理，减少对机体的刺激[6]；术后为患者放置镇痛泵减轻患者痛楚，减少其应激反应；鼓励并指导患者进行科学合理的运动，加速体内血液循环，促进伤口愈合，同时为患者推荐定制营养丰富的饮食，促进其身体快速康复，缩短住院时间[7-8]。胸腔镜肺叶切除术创伤较大，术后恢复时间较长，患者长期的住院可对心理产生负面影响，机体免疫力会显著降低，不利于患者的康复，术前对患者的具体情况进行准确的评估和干预，可减少相关危险因素，并通过针对性的干预和优化治疗，可减少手术延误，缩短不必要的术前等待时间，从而减少住院时间。同时，还可减少焦虑、抑郁等负性情绪对机体康复的负面影响，从而促进机体康复，降低住院费用。观察组术后胸腔引流管放置时间、首次排便时间、住院时间均较对照组短，观察组术后1周WHOQOL-BREF各领域评分均较对照组高，同时观察组干预后并发症发生率较对照组低，表明将FTS应用于胸腔镜手术后患者管理中，不仅能促进患者康复，还能降低并发症发生率，提升患者术后生活质量。究其原因，可能是FTS相较于传统围术期管理措施，通过术前完善的准备与宣教工作使患者紧张、焦虑等情绪得以缓解，同时合理进行镇痛措施，减少患者疼痛应激反应，降低术后肺部感染、肺不张等并发症发生风险，最后鼓励患者尽早下床活动、早拔管、早锻炼等举措，促进胸腔积液排出，以此达到快速康复的目的[9-10]。杜少杰[11]等的研究发现，对接受电视辅助胸腔镜手术患者实施快速康复外科干预，可缓解患者术后机体应激反应，缓解疼痛，促进术后康复，降低住院费用，减少并发症。车晓丽[12]的研究发现，对80例胸腔镜肺癌切除术患者实施快速康复外科护理，可有效减少引流管留置时间、总住院时间，减少住院费用，减少并发症，缓解术后癌性疼痛，提高患者生活质量。杨柳[13]等的研究发现，对胸腔镜肺癌根治术患者围术期在ERAS理念指导下实施护理干预，可改善患者的不良情绪，缓解疼痛，促进患者康复，减少住院时间和住院费用。

综上所述，FTS对胸腔镜手术后患者不仅能促进患者康复，且可降低并发症发生率，从而患者术后生活质量得到提升，值得推广。本研究不足之处在于纳入的病例数较少，且为单中心的临床观察，FTS对胸腔镜肺叶切除术后患者的干预效果需要扩大样本量，必要时开展多中心临床观察进一步验证。