后路手术内固定治疗脊柱骨折患者临床疗效分析

代洪波 刘 倩 周媛媛

( 山东省聊城鲁西骨科医院，山东 聊城 252000 )

脊柱作为人体不可或缺骨骼系统，与多种脏器、血管神经均为相邻状态，当有意外受创情况发生，患者会伴随严重疼痛感，并有脊柱畸形与功能丧失等情况，促使患者运动能力受到最为严重的干扰，甚至危及生命安全。脊柱骨折是一种骨外伤科中重大损伤性骨折疾病，其主要是因外界外力强力冲击导致，具有患病率高、伤情严重、病情复杂等特点[1]。脊柱骨折病因主要集中于交通事故、高处坠落等，除脊柱疼痛外，还会使患者活动受到局限。患者脊柱骨折后，以下肢疼痛与麻木为主要表征，会有活动障碍，患者生理痛苦和心理消极情绪较强烈，严重影响患者和家属的生活质量。如未能及时进行抢救治疗，严重时会出现瘫痪甚至会威胁生命[2]。因此，及时有效的治疗对于脊柱骨折患者来说尤为重要。临床对于该病，多采取以手术方式进行机体脊柱结构的重塑，以尽可能的减轻脊柱损伤程度，但在术式选择方面，颇具争论。传统治疗工作的落实中，外侧植骨融合为较常采用方案，虽可良好实现创伤性骨折的固定，但仍有创伤性大、术后恢复难度大等不足，且患者会有术后脊柱功能障碍性问题存在，使日常生活、工作受到负面影响，促使生活质量大幅降低。伴随临床研究深入，采用后路内固定手术，成为新的选择，所具有的复位效果强、减压效果明显等优势深获认可。在术前予以患者实际病情的全面了解进行手术方案制定，术中，以后背棘突处为切口，予以病灶充分暴露，相较于前路可降低手术难度，避免遇到脏器造成意外损伤。整个术程，规范操作，正确对内固定器进行使用，恢复患者脊柱受损情况，对畸形椎节进行改善。术后加强康复锻炼，以获得更佳预后。本文特选取2020年1月-12月我院诊治的脊柱骨折患者90例，以外侧骨融合术治疗为对照，探讨后路手术内固定治疗的临床效果及术后恢复的影响。详细报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院2020年1月-12月收治的90例脊柱骨折患者作为研究对象，根据入院日期的单双号采用1:1分组，将其分为对照组与观察组。对照组的45例20-64岁，计算均值为(46.39±5.15)岁；组内男27例，女18例；致病原因：交通事故导致脊柱骨折总计18例，高空坠落导致脊柱骨折总计15例，摔伤砸伤导致脊柱骨折12例。观察组的45例为21-66岁，计算均值(46.35±5.09)岁；组内男25例，女20例；致病原因：交通事故导致脊柱骨折总计19例，高空坠落导致脊柱骨折总计14例，摔伤砸伤导致脊柱骨折12例。对比2组间病患资料，其年龄大小、男女数量、致病原因等均不影响此次研究比对，可进行有效比较(P>0.05)。(1)纳入标准：①行以影像学检查，证实为脊柱骨折；②未有脊柱结核存在；③临床资料完善无缺；④知情同意。(2)排除标准：①有手术禁忌存在；②有心脑血管疾病并发；③有凝血功能障碍或是肝肾功能严重障碍者；③有精神障碍合并；④既往有恶性肿瘤合并；⑤有严重内科疾病。

2 方法：对照组患者均予之开展外侧骨融合术治疗方案。术前评测患者的血压情况，如果患者血压水平过高，应及时控制血压，先对骨折部位的关节囊清除后再行植骨治疗。植骨完成后，以生理盐水清理患者的手术部位，并将引流管进行妥当放置，缝合伤口。术后72小时将引流管拔出，之后，进一步展开常规抗感染治疗。患者经外侧骨融合术治疗后需长期卧床静养，同时需对患者肌肉功能展开定期恢复训练。观察组患者均予之开展后路手术内固定治疗方案。术前对患者行全身麻醉，同时需对患者展开X线检查。手术期间，指导并辅助患者保持俯卧位，为手术操作提供便利。手术操作时取患者伤椎的中心位置作为缺口，首先分离两边的伤椎。然后采取Weinstin定位法选择椎弓根螺钉钉入的具体位置，之后，进一步展开椎弓根螺钉钉入操作，在相邻的2个椎体上实施钉孔操作，根据标准的手术流程规范展开手术操作，拓宽骨道后实施植骨治疗。植骨治疗方式与对照组一致。

3 观察指标：(1)疗效评定。显效：临床症状消失，且术后脊柱及感觉功能均恢复正常；有效：术后，临床症状与术前相比明显缓解，且脊柱功能逐渐恢复正常，但仅有部分感知功能得以恢复；无效：临床症状无变化甚至加重。总有效率=显效率+有效率。(2)疼痛程度。参照视觉模拟疼痛调查法对2组患者手术前后疼痛程度进行评测对比，分值范围0-10分，分数越低越好。(3)临床预后恢复情况：评测对比2组患者术后伤椎前缘、后缘高度以及Cobb角恢复情况等各项指标变化情况。(4)手术各指标比较，手术操作用时、出血量统计、住院时间。(5)美国脊髓损伤协会(ASIA)测评分值：以该量表行以评定标准制定，A级为完全损害，进行骶段S4-5评定，无任何运动、功能体现；B级评价为不完全损害的情况，经骶段S4-5评定，神经功能存在，运动功能却无；C级评价表现为不完全损害，经对神经平面观察，运动功能保留，肌力测评大部分在3级以下；D级：评价标准与C级相比，神经平面下肌力大部分在3级及以上；E级为正常状况。(6)并发症率：感染情况、神经损伤情况、压疮情况。

5 结果

5.1 2组临床疗效的比较：观察组患者的治疗总有效率显然更高，与对照组相比具统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效的比较(n，%)

5.2 2组手术前后的疼痛程度比较：术前，2组疼痛程度评分比较无统计学意义(P>0.05)；而观察组患者术后疼痛评分较对照组更低，具统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后的疼痛程度比较分)

5.3 2组临床预后恢复的比较:观察组的术后伤椎前缘、后缘高度更高，Cobb角更低，与对照组相比具统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床预后恢复的比较

5.4 2组手术各指标比较：观察组45例所统计手术操作用时为(141.83±21.29)分钟，术中出血量统计结果为(196.09±19.79)ml和住院时间统计为(10.54±1.45)天，对照组45例所统计手术操作用时为(189.56±20.32)分钟，术中出血量统计结果为(243.39±17.82)ml和住院时间统计为(14.24±1.95)天，测得各指标组间比较，P<0.05。

5.5 2组ASIA评级比较：术前，观察组A、B、C、D、E评级分别有19、14、8、4、0例，对照组依次为：18、14、9、4、0例，组间差异相近(P>0.05)；术后观察组A、B、C、D、E评级分别有0、1、11、20、13例，对照组依次为：2、7、22、10和4例，差异显著(P<0.05)。

5.6 2组并发症率比较：观察组病例中有感染者1例、腰脊疼痛1例、压疮0例，占比4.00%；对照组病例中有感染者2例、腰脊疼痛3例与压疮2例，占比15.56%，所具差异显著(P<0.05)。

讨 论

脊柱对于机体而言，为躯干得以支撑的重要部位，由韧带、椎骨与椎间盘等所组成，对于减压缓冲、重量承载及机体平衡等方面有较佳效果。相关研究表明，脊柱骨折以胸腰段发生率最高，其次为颈部、腰椎，胸椎发生率最低，主要是受到高空坠落、交通事故等外力对患者胸腰段造成强力冲击而发生骨折，部分患者由直接外力所致[3-4]。脊柱骨折以男性病例多见，脊柱畸形、疼痛为其最突出表现，并常伴发脊髓损伤，以及因长期卧床导致的压疮、感染等。脊柱骨折后若无法及时救治,极易导致截肢、瘫痪等严重后果的发生,而骨折较轻者经治疗后仍存在慢性腰疼症状,严重影响患者正常的工作和生活[5]。临床上对于脊柱骨折的治疗，是以手术为重，内固定融合术为最常采用方案，对于椎体正常高度、稳定性可起到更有效恢复作用，使椎管所致神经压迫得到有效解除。后路、侧路为较常见入路方式，二者之间取何种依然有争议存在。

既往针对脊柱骨折以传统外侧骨融合术治疗为主,虽然可达到一定疗效,但远期效果并不如预期，且手术操作用时较久，术中出血量相对来说较多，延缓了术后恢复进程，还极有可能引发系列术后不良反应,对老年人群抑或是机体抵抗力处于较薄弱状态的患者，治疗效果及预后不佳。近年来，在脊柱骨折临床治疗中后路手术内固定治疗应用较广泛，可取得显著治疗效果及术后恢复效果，患者及家属的认可度较高。后路手术内固定治疗以脊柱部位后方正中位置作为切口，完全暴露损伤椎骨，可使医师手术视野得到切实保障，有利于操作更加简单便捷的进行，使各项手术操作获以准确无误的实施，以免对周围组织造成意外损伤。而且自后入路方式于椎弓根位置抵达，可经由椎弓根行以内固定器械螺钉于前方椎体处抵达，自脊柱三柱中贯穿，可使出血量得到最大程度控制，创伤性极小，且手术操作简单，可使手术时间大幅缩短、术中出血减少、术中损伤减轻。同时采用内固定器械促使椎体撑开与伸展，可对突入椎管的骨块达到复位减压的目的，强力固定机体脊柱三柱，具有极好的三维固定效果，拥有较佳的力学性能，可有效对相邻节段的退变进行预防，使患者脊柱后凸的情况得到大幅避免，使脊柱损伤情况得到尽早矫正，予以脊柱功能重建，可促进患者临床症状得以显著改善，最大程度予以患者脊柱神经功能的修复，使疼痛程度尽可能减轻或规避，并促使脊柱功能尽可能与伤前保持一致，优势性更强。而且，采用后路手术，可经由伤椎椎弓根置入人工骨，进行椎体空腔填塞至充满，术中，可行以后部损伤结构处理，予以脊柱冠状面、矢状面曲度恢复，增强伤椎负荷，以促使脊柱稳定性得到有效提升，获以神经压迫减轻，助力于脊髓神经功能恢复。后路内固定在手术实施期间不易对患者造成较大创伤，而且可尽量保护脊柱及运动功能[6]。本研究中观察组的后路手术内固定治疗优势具体如下：(1)术中出血量较少,手术创口小,入路简单快捷,因此术后不良反应率较低；(2)术中可有固定患者前、中和后不同节段的脊柱,具有良好的力学性；(3)此手术方式是一种短节段性固定方式,可确保长节段脊柱融合效果更佳，使其不因活动而受到影响，早期实现矫正脊柱凸畸形或前后移位的矫正，经椎管侧前方实现椎体后与椎板减压，更简便亦更安全；(4)后路手术内固定操作简单、手术视野可完全暴露及治疗安全性较高[7-8]。本研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率为95.56%，与对照组的75.56%相比显然更高。此结论与张东山[9]研究中观察组为96.0%，高于对照组的76.0%的结果较接近。提示，同比外侧骨融合术治疗，对脊柱骨折患者采用后路手术内固定治疗的效果更加显著。观察组患者术后疼痛评分为(1.18±0.32)分,经评估较对照组的(3.05±1.02)分更低。此结论与薛昌全[10]研究中观察组VAS评分为(1.21±1.04)分，明显低于对照组的(3.14±1.96)分的结论一致。提示，同比外侧骨融合术，后路手术内固定治疗效果更加显著，其操作简单，手术创伤小，可降低患者疼痛。椎体前缘高度可作为伤椎纵剖面恢复情况的直观反馈指标，Cobb角可对患者治疗后生理曲线进行一定程度的反映，于预后效果可起到积极的预测效果。观察组的术后伤椎前缘、伤椎后缘高度、Cobb角分别为93.28%±1.56%、95.11%±3.18%、6.42°±2.13°，与对照组的56.95%±3.95%、43.65%±3.38%、26.28°±1.64°相比均明显更优，与江涛[11]研究结果中术后观察组椎体矢状面指数为(91.78±11.45)%、Cobb角数据为4.53°±0.23°和椎体前缘高度为94.44%±11.46%，优于对照组的86.12%±11.17%、6.33°±1.11°和84.26%±10.45%，具一致性，提示，后路手术内固定治疗的稳定性更强，预后恢复效果更佳。观察组45例所统计手术操作用时为(141.83±21.29)分钟，术中出血量统计结果为(196.09±19.79)ml和住院时间统计为(10.54±1.45)天，低于对照组45例所统计手术操作用时的(189.56±20.32)分钟，术中出血量统计结果的(243.39±17.82)ml和住院时间统计的(14.24±1.95)天，与高峰[12]在其研究中所得出的观察组手术时间指标、出血量指标及住院时长指标依次统计结果为：(140.24±25.42)分钟、(195.63±20.11)ml 和(10.35±1.23)天，低于对照组(198.21±23.44)分钟、(261.25±22.57)ml、(14.70±2.16)天结果具一致性，提示，后路手术内固定用时更少、出血量更少、住院时间更短。术后观察组A、B、C、D、E评级分别有0、1、11、20、13例，相较对照组2、7、22、10和4例更优，提示，后路手术内固定可更好改善患者脊髓神经功能。观察组病例中有感染者1例、腰脊疼痛1例、压疮0例，占比为4.00%；对照组病例中有感染者2例、腰脊疼痛3例与压疮2例，占比15.56%，前者处于更低水准，提示后路手术内固定可以大幅降低并发症率，有利于患者康复。而这是因为创伤更小、出血量更少的情况下，患者术后更获得更快速的康复，切口感染率会降低，疼痛程度也相应减轻，患者可以更快接受康复训练，以使压疮发生率降低。然而需注意的是，手术最终结果与手术时机之间有直接关联，骨折2周后患者的血肿会增加软骨痂形成概率，对骨折复位、手术效果产生最严重影响，故需尽早展开手术医治，最好在7天以内连接好骨折纤维，以确保骨折复位效果。若患者合并有脊髓损伤，则需尽快通过手术予以其脊髓受压解除，时间在伤后的6-8小时内进行，以最大可能恢复、保护脊髓神经功能。在术后要行相关功能锻炼，以加速康复、改善预后。而且，要针对患者进行个性化分析，在制定手术方案时需综合考虑其多方面因素，对于上下关节突位置加以注意，上钩最佳位置为胸椎下关节突，下沟则以腰椎椎板上缘为最佳位置。此外，为对脱钩情况进行有效预防，在应用时，需依据患者生理弧度行以弯曲操作，术时在复位骨折时，若撑开较大度，脊髓损伤率会相应增高，需加以高度重视。而且，内固定操作时，单棍会增加脊柱不稳概率，加重临床症状，故需做出有效防范措施，如术中可适当多用椎板钢丝，经棘突根部贯穿钢丝，或是联合应用椎弓根螺钉、Harfington棒，以增强抗横向荷载能力和抗旋转能力。另外，因胸腰段脊柱骨折会有椎管狭窄、脊髓受压与脊柱畸形等情况出现，破坏三维空间结构，不能更好缓解这一情况，恢复中会影响到各项功能，错误的三维空间复位，会伤害到脊柱的平衡与稳定性，影响行走功能、负重情况。故可以椎弓根内固定器实现椎体生理弧度与高度的恢复，尽快恢复移位骨块原解剖结构，确保神经管不会长久的处于被压迫的状态。

综上,在脊柱骨折患者治疗期间介于后路手术内固定治疗，可显著提高临床治疗有效率,同时对可减轻患者术后疼痛程度，降低并发症率，更好改善脊髓功能，促进临床预后恢复，临床应用价值显著。