持续性护理对糖尿病大腿截肢患者心理和生活质量影响的初步临床研究

赵克聪 张宝翠 陈瑞坤 高雅楠 王学华 田旭影 田靖晓 高 伟 闵红巍

( 中国康复研究中心北京博爱医院骨与骨关节康复科，北京 100068 )

糖尿病已成为威胁人类健康的社会性问题，近年来我国糖尿病患病率不断增加[1]，特别是随着人口老龄化加剧，糖尿病相关的老年肢体功能障碍成为骨科康复面临的难题。其中，糖尿病足肢体坏疽是糖尿病晚期血管和神经病变引起的严重并发症,国外报道发病率为5.3%-10.5%[2]，我国报道为8.57%[3]。大面积坏疽和严重感染危及生命,截肢是唯一的治疗手段。截肢及其康复是中国康复研究中心骨科重要的临床工作内容。这部分患者的特点是经历病痛的时间长，年龄比较大，面临的社会问题也较多[4]，截肢会造成较大的身心打击。著者等在临床实践中体会到，这部分患者对康复护理的要求与常规的术后康复护理相比较有很大不同，对护理关爱的程度及其持续时间有更高的述求。基于此，本研究旨在借助微信等网络平台，制定绵密的可操作性流程，选取2015年7月-2020年9月在我院治疗的单侧糖尿病大腿截肢患者68例，对住院尤其是出院的老年截肢患者开展扎实、细致的持续性康复护理，探索这种方式对糖尿病大腿截肢患者肢体功能重建后心理和生活质量改善的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2015年7 月-2020年9 月在我院治疗的单侧糖尿病大腿截肢患者68例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组34例。观察组男25例，女9例，年龄65-77岁，其中大腿上1/3者9例，中段12例，下1/3者13例。对照组男26例，女8例，年龄67-78岁，其中大腿上1/3者11例，中段9例，下1/3者14例。2组年龄、性别、婚姻状况、侧别、截肢部位等比较方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经过中国康复研究中心北京博爱医院伦理委员会批准(2015-4-95-1)。(1)纳入标准:①截肢部位在膝关节以上，均为糖尿病足所致;②术后至少随访6个月;③未出现伤口感染等并发症；④自愿参加本研究并签署知情同意书。(2)排除标准:①大腿截肢术后肢体残端坏疽复发者；②大腿截肢术后无法安装假肢者；③双侧大腿均需截肢者；④外院截肢术后形成非理想残肢须重新手术矫治者；⑤恶性肿瘤。(3)脱落标准和剔除标准:患者依从性较差，术后无法执行持续性护理者；发生严重不良事件，影响到持续性护理的有效性或患者自身的安全性；发生严重并发症、特殊生理变化等不适合继续接受持续性护理的执行；患者中途自行主动要求退出治疗或者患者死亡均为脱落病例。

表1 2组基本资料

2 方法

2.1 对照组均接受常规护理，具体内容如下：(1)术前健康宣教。自患者入院后责任护士主动与患者进行沟通，掌握患者基本信息，根据其文化水平、认知能力制定个性化的健康宣教，按制定计划运用宣教一体机为患者讲解疾病治疗方法、手术治疗的必要性和预期效果、围术期准备、治疗期间肢体活动注意事项，康复训练的方法等。(2)病情观察。①观察残肢感觉、运动、血运及伤口情况:观察残肢的外形，残端皮肤颜色，温度，皮肤松弛，皱褶，有无溃疡，水肿，伤口有无感染。残端皮肤直接影响穿戴假肢。残端伤口愈合拆线后，要每天注意观察残端皮肤有无压痛、发红。告知患者残端皮肤的护理要点：保持残肢皮肤清洁，每天用中性肥皂水清洗残肢，勿浸泡；不可在残肢上涂擦霜或油，以免软化残肢的皮肤；也不可擦酒精，以免皮肤干裂；不可在残端上贴胶布，以免皮肤糜烂。②观察关节活动度：注意髋关节有无挛缩畸形及关节屈伸活动受限。③其他肢体的评估：其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程，如一侧肢体瘫痪将影响对侧肢体戴假肢后的功能训练及使用。(3)疼痛管理。由于截肢后会出现不同程度的残肢痛和幻肢痛。残肢痛早期与局部出血、感染、伤口敷料包扎过紧有关，术后伤口出现异常疼痛时，警惕切口局部出血感染的发生。幻肢痛发生率高达70%，预防措施主要是加强心理干预，尽早让病人在术后多触摸残端，接受截肢现实。(4)心理护理。截肢病人由于肢体失去正常外形导致的残疾，病人日常生活活动能力与工作学习受到严重影响，病人会产生抵触、绝望、无助等一系列心理问题。尽可能与患者沟通，及时疏导患者的焦虑情绪，提高其治疗与护理依从性，增强患者治疗的信心[5]。(5)提高全身体能。截肢患者的全身训练越早越好，如有可能从手术前即应开始。全身情况包括体力、智力情况、站立、步行平衡、肌肉运动的协调能力等。术后若全身情况允许，可进行单健侧腿站立平衡训练和持拐训练，并指导病人正确使用拐杖。(6)残肢训练。①增强残端皮肤强度训练：每天拍打按摩残端，对残端进行挤压、按摩，改善其皮肤的承重力和下肢对压力的适应能力；从近心端到远心端对残肢肌肉进行按摩；残端皮肤应该保持清洁、干燥。②软绷带包扎：Burgess强调通过截肢手术必须要形成一个强有力的和动力型的功能性残肢[6]，因此理想的残肢末端成圆柱形，才有利于假肢的安装。伤口拆线后采用弹力绷带包扎残肢，保持残端良好的形态，改善静脉回流，减轻肿胀，预防并发症。弹力绷带应呈“8”字形缠绕，由远心端向近心端缠绕，松紧合适，缠至骨盆部位(图1)。③关节保持伸直位，避免外展，残端给予沙袋压迫，防止髋关节屈曲畸形(图2)。④髋关节活动度训练：大腿截肢患者容易出现髋关节屈曲、外展、外旋位挛缩，训练中应加强髋关节伸肌、内收肌、内旋肌的肌力训练。病人取俯卧位，康复人员一手置于病人臀部，另一手固定大腿残端，利用双手向下和向上反方向力量扩大髋关节活动范围(图3-4)。(7)患者出院前，对其进行宣教，让其了解回家后相关注意事项，如保持残端良好形态、保持残肢皮肤的清洁、保持适当的体质量、加强体能训练、保障安全预防发生意外事件等。

图1 左大腿残端软绷带包扎

图2 左大腿残端沙袋压迫

图3 左大腿残端屈曲练习

图4 左大腿残端后伸练习

2.2 观察组给予持续性护理，具体内容如下：(1)-(7)条内容同上述(1)-(7)内容一致。观察组在对照组基础上采取基于互联网的持续性护理。(8)组建基于互联网的延续护理小组。由1名护士长、5名责任护士组成持续护理小组，开展互联网培训讲座，教会患者学会使用微信、短信等传媒工具，如何利用互联网查找康复训练相关资料等。(9)微信交流群的建立和使用。组建微信交流群，不定时以图片、视频等方式发送康复相关知识，于每周五晚07：00-08：00 由责任护士进行在线答疑。通过微信，指导功能锻炼，包括肌力和关节活动度训练。

3 观察指标：：分别于术前，术后6个月观察并记录2组自我焦虑量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分、抑郁自评量表(Self-Rating Depresion Seale,SDS)评分、和功能独立性评定(function independent measure,FIM)评分，术后6个月评估护理满意度。⑴SAS评分[7]：分界值50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。⑵SDS评分[8]：分界值为53分，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。⑶FIM[9]包括自理能力、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知,每项分7级,最高7分,最低1分.总分最高126分,最低18分。⑷护理效果：术后6个月随访，对患者开展护理效果进行评价，显效：患者精神状态良好，无抑郁、烦躁等心理情绪，临床不适症状好转，积极配合护理人员工作；有效：患者精神状态一般，轻度抑郁、烦躁等心理情绪，临床不适症状有所好转，积极配合护理人员工作，积极参与康复训练；无效：患者精神状态萎靡，有抑郁、烦躁等心理情绪，临床不适症状无好转，不配合护理人员工作，不参与康复训练[10]。总有效率为显效率与有效率之和。

5 结果

5.1 2组患者治疗前、治疗后SAS,SDS,FIM评分对比：观察组术前SAS评分，SDS评分，FIM评分与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月，观察组SAS评分，SDS评分均明显低于对照组，FIM评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者SAS评分，SDS，FIM评分比较分)

组别例数SDS术前术后tP对照组3462.3±13.253.2±8.53.3800.0012观察组3463.4±14.343.3±10.36.6500.0001t-0.3304.323--P-0.7420.0001--

组别例数FIM术前术后tP对照组3452.3±9.298.2±8.521.3680.0001观察组3455.4±10.4105.5±10.120.1510.0001t-1.3023.225--P-0.1980.002--

5.2 2组患者护理效果比较：观察组患者护理总体有效率为91%，显著高于对照组的79%，二者差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者护理效果对比(n，%)

讨 论

据WHO 资料统计，糖尿病截肢率居非外伤性截肢首位[11]。截肢术后患者大多角色转化困难，其焦虑、抑郁和精神障碍高于一般人群[12],不仅需要常规治疗护理，更需要康复锻炼指导和心理护理[13-14]。有报道显示，大部分糖尿病足患者出院后血糖控制能力差、依从性欠佳，这与有效护理的缺失密切相关[15]。护理对截肢术后患者肢体功能恢复至关重要。常规护理一般只服务于医院患者，单一且不连续、不系统，患者出院后常得不到有效护理[16-17]。持续性护理又名延续性护理，理念产生于1947年，美国老年病协会(American Geriatric Society)定义为：为预防或减少高危患者健康状况的恶化[18]，并确保在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时，患者可以接受具有协调性和连续性的健康服务而实施的一系列护理干预，其开展的方式包括患者出院后的电话随访、家庭访视、微信平台、QQ 平台、互联网+等。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》[19]指出：“十二五”期间应将护理服务从医疗机构向社区、家庭延伸，开展长期的医疗护理服务，更加注重患者的延续性护理。在患者回归家庭、社会过程中，由护理人员根据患者不同的心理问题提供连续性、协调性的心理评估、咨询、支持等护理服务，提高患者及家属长期治疗的信心，进而提高康复效果[20]。随着信息时代飞速发展，微信及互联网为患者搭建了互动平台，有利于提升患者健康教育，延续护理干预的效率，利于降低护理人力资源消耗，被广泛应用于直肠癌、冠心病、肾衰竭等各种疾病的持续性护理中。并对患者生活质量、治疗依从性及疾病知识掌握情况等均有明显改善作用[21-23]。本研究通过对糖尿病截肢患者术后分别采用持续性临床护理(观察组)和常规护理(对照组)，术前2组焦虑,抑郁状态及日常生活能力比较差异无统计学意义。术后6个月观察组的焦虑,抑郁评分低于对照组,日常生活能力评分和护理满意度高于对照组,差异具有统计学意义。这表明持续性临床护理对糖尿病大腿截肢患者的干预效果优于传统的护理模式,该结果与黄叶柳[24]等的研究结果一致。取得这样的结果主要有以下几方面的原因：(1)定点通过微信公众号推送健康和知识，提高其对自身疾病认知程度，养成良好的遵医行为[25-26]。同时能够准确地了解患者出院后的康复情况，给予针对性康复指导和帮助，有助于改善患者的生活质量[27]。(2)借助微信平台对患者进行动态跟踪随访，能够避免时间、空间限制。采用图片、视频等多形式的信息传递方式，为患者提供康复信息指导，增加健康教育的趣味性,使患者对教育内容的学习更积极主动。(3)以微信平台为依托，患者获取信息及时率高，方便快捷，从而有助于患者依从性的提升。(4)定期微信群主题讨论，及时解答患者疑问，提高了治疗的规范性和有效性。本研究也存在着一定的局限性：(1)本研究是单中心研究，患者来源可能存在一定的选择性偏倚。(2)样本量相对较小，随访时间短。此外，观察的指标也较少，将在以后进行更为深入、广泛的探究。

综上所述，持续性护理利于减轻糖尿病大腿截肢患者的焦虑，抑郁状态，提高患者日常生活能力和护理满意度，值得临床推广。