三级甲等综合性医院伦理审查体系建设的实践分析

陈梅男， 吴晓雯， 胡怡然， 杭天依， 杨春梅

涉及人的生命科学和医学研究活动必须严格遵守《赫尔辛基宣言》，符合国家相关法律法规及伦理指导原则，并充分尊重和保障受试者的权益。为此，国家颁布了多项法规用于规范我国医学科研伦理要求，包括2016年国家卫生和计划生育委员会发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、2017中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》、2020年国家药监局与国家卫健委联合发布的新版《药物临床试验质量管理规范》(GCP)及2021年国家卫健委发布的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》。中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合性医院。近年来，随着药物研究和临床研究国际化进程的加速，人体受试者的保护工作也越来越受到政府和社会的重视[1]。医院医学研究伦理委员会受理并审查的研究项目数量逐年增长：以初始审查临床试验项目为例，由2019年的142项、2020年的193项增至2021年的217项，项目数量的不断增长对医院伦理审查质量及受试者保护工作质量亦提出了更高的要求。为不断提高医学研究项目的伦理审查质量，推动多部门协调合作的受试者保护体系的建立与健全，2020年3月，中国科学技术大学附属第一医院依托“十三五”重大新药创制科技重大专项课题——“构建以抗肿瘤新药为主体的符合国际标准的示范性新药临床评价技术平台”，向世界中联申请了伦理审查体系-中医药研究伦理审查体系(Chinese Accreditation Program of Ethics Review System for CM Research，CAP)认证，并于2021年4月接受了CAP认证现场审核。本文以该医院为案例，对医院在建设伦理审查体系过程中的实践从六个方面作概述和分析，以期与国内同行交流经验，共同促进医疗卫生机构医学研究伦理审查的发展。

1 明确认证内容和认证程序

中医药研究伦理审查体系认证是由世界中医药学会联合会(以下简称世界中联)发起并组织实施的一个认证项目，是目前中国医学伦理领域唯一的国家承认的合法认证项目[2]，对于推进我国医学研究伦理审查发展具有重要意义[3]。CAP认证的发起单位——世界中联是经国务院批准，在国家民政部登记注册，总部设在北京的国际性学术组织[4]。世界中联《涉及人的生物医学研究伦理审查体系要求》[5]第3.1.1 B规定：组织机构应当建立伦理审查体系的组织架构，CAP认证是从医疗卫生组织机构、伦理委员会、伦理委员会办公室以及研究者和研究人员四个方面审查医院是否符合认证技术规范要求。认证周期为三年，包括初次审核和监督审核，初次审核又包括文件审核和现场审核。认证程序见图1。

图1 中医药研究伦理审查体系(CAP)认证程序

2 建立伦理审查体系组织架构及相关管理制度

在体系建立之初，系统学习伦理相关法律、法规、政策和指南，包括《药物临床试验质量管理规范》 《医疗器械临床试验质量管理规范》 《药物临床试验伦理审查工作指导原则》 《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，以及《赫尔辛基宣言》 《涉及人的生物医学研究国际伦理指南》等。在遵守上述法律、法规、政策和指南的前提下，对照《涉及人的生物医学研究伦理审查体系要求》[5]，结合医院工作实际，明确了伦理审查体系职责及涉及的各部门职责，建立了伦理审查体系组织架构及相关管理制度。

医院伦理审查体系组织架构涵盖以下人员及部门：体系负责人、科研处、药物临床试验机构办公室、伦理委员会(包括伦理办公室)等。管理制度文件涵盖研究项目管理、合同管理、培训管理、研究质量管理、伦理审查体系资源配置管理、研究人员管理等多个方面。明确伦理审查体系职责及组织架构标志着医院伦理审查体系正式建立，相关管理制度的建立使得各部门相关人员在体系建设、运行及不断完善过程中能够明确各自的职责所在，进而促使医学研究项目的伦理审查和质量管理更加规范、更为标准。见图2。

图2 医院伦理审查体系组织架构及各部门职责

3 系统修订并完善伦理委员会操作规程

伦理委员会的运行需要章程、工作制度及标准操作规程(SOP)的支撑，其中，章程是根本，工作制度是基础，SOP是伦理委员会开展审查工作的具体依据[6]，而完善健全的SOP是伦理审查规范发展的重要保证[7]。自2020年5月起，依据上述伦理相关法规、规定，同时对照认证要求[5]中关于伦理委员会及伦理办公室要求的细则，系统修订了现行3.0版SOP。

历经三轮“文件提交-世界中联审核(意见反馈)-文件修订(再提交)”，最终于2020年11月通过文件审核，定稿3.1版SOP。文件审核阶段发现的主要问题总结见表1。通过历时半年的文件审核，伦理委员会的标准操作规程修订得更完善，进而促使项目伦理审查工作更为规范和一致。

表1 医院伦理审查体系文件审核阶段发现的主要问题

4 开展体系相关人员伦理培训

在准备开展CAP认证之前，医院在伦理培训方面一直局限于伦理委员会内部的委员及秘书培训/继续教育：每年组织委员参加各类伦理或临床试验相关的培训或学习，日常审查需要组织开展审查会议前半小时的内部培训，主要由伦理委员会委员就各类审查的要点进行培训，或由伦理秘书就SOP或审查工作表填写问题、审查流程方面的改动对委员进行培训。伦理委员会培训计划的执行对于提高委员的审查能力、保证审查工作的一致性十分重要且必要。

然而，仅提高伦理委员会的审查能力，研究者的伦理意识不够或不能同步提高，也难以保证委员会良好运转。张海洪[8]学者在《论伦理委员会的培训职能》中指出：伦理委员会的培训对象应该包括开展涉及人的研究的研究者以及伦理委员会委员(包含伦理委员会办公室工作人员)。为了提高研究者及体系相关管理部门工作人员对伦理审查及医学研究受试者保护的认识，本研究案例医院先后组织开展了多次伦理培训。首先，于2020年11月底召开了一次面向研究者、伦理委员会委员(及秘书)的培训会议，邀请了7名国内知名伦理专家前来授课，培训课程针对不同的授课对象分阶段、有重点地开展。类似的培训交流平台的搭建有利于提高研究者对伦理的认知度和对医院伦理审查体系相关管理文件的知晓度。其次，于2020年12月组织体系相关管理部门人员参加世界中联组织的“研究伦理审查体系内审员”培训，目的是使医院伦理审查体系内审员及体系相关人员对伦理审查体系有一个系统、全面的认知，了解其所在部门应如何在遵循相关法律、法规、政策和指南的前提下，与其他部门相互协作，共同实现受试者保护的目标。

5 明确并加强利益冲突管理

5.1 制定并发布研究利益冲突政策

研究的客观性与伦理审查的公正性是科学研究的本质和公众信任的基石。若涉及人的生物医学研究中的利益冲突没有得到严格监控，医疗机构、伦理委员会和研究者的公信力就会受到损害[9]。为了规范涉及人的生物医学研究行为，保证研究的客观性与伦理审查的公正性，根据世界中联《伦理审查体系评估标准》及NMPA《药物临床试验质量管理规范》、科学技术部《科研活动诚信指南》等相关法规/指南，医院制定并发布了《研究利益冲突政策》(以下简称《政策》)，该政策适用于医院所有涉及人的生物医学研究相关管理部门的活动、伦理委员会委员的审查活动、独立顾问的咨询活动以及研究人员的研究活动。

5.2 进一步加强伦理委员会委员/独立顾问、研究人员的利益冲突管理

伦理委员会在以往的审查实践中较为注重对委员或独立顾问的利益冲突进行管理：委员/独立顾问在接受任命/聘请时需签署利益冲突声明；委员与审查项目存在利益冲突时，需主动声明，并有相关文字记录；伦理审查会议进入讨论和决定程序时，申请人、独立顾问以及有利益冲突的委员需离场等。但伦理委员会对于研究人员利益冲突的管理和审查一直不够重视，对照CAP认证标准和要求，《政策》明确指出：由伦理委员会负责对研究人员的研究利益冲突进行日常监管。研究者在提交项目材料申请伦理审查时需要主动声明利益冲突(不论是否存在，实行零报告制度)，若研究者存在任何一种利益冲突情况，将不被允许担任该项目的研究者。

5.3 加强机构利益冲突管理

《政策》规定由科研处负责对医院管理者的研究利益冲突进行日常监管，对违反研究利益冲突政策者以及科研学术道德失范者进行调查与处理；同时，为了保证伦理委员会运行的独立性，《政策》规定：医疗机构法定代表人和药物临床试验机构主任不同时兼任伦理委员会委员，以最大程度地防范机构利益冲突的发生。

5.4 加强受试者沟通交流管理

CAP认证要求组织机构为受试者建立一个可信任的渠道，使他们可以向独立于研究人员且知晓研究项目情况的相关部门提出诉求和意见[5]。受试者在参加临床试验的过程中，若认为自己的权益或权利受到了损害，可以通过知情同意书中预留的伦理委员会办公室电话向委员会投诉，秘书需积极联系研究者，敦促或协助研究者解决受试者抱怨，同时做好书面记录。若遇到秘书无法解决的问题，可及时向主任委员汇报或提请会议审查，由主任委员或委员会给出解决办法。医院伦理审查体系所有相关部门均有职责接受受试者抱怨，但主要负责部门为伦理办公室。通过明确受试者沟通交流管理职责，建立合理的受试者沟通渠道，增加了受试者对医院开展临床试验的信任感。本研究案例医院伦理审查体系建立以来，未曾发生临床试验相关受试者纠纷。

6 开展伦理审查体系内部审核

完善的伦理审查体系应建立自我质量评估机制，推进质量管理[10]，进而促进伦理审查的规范化和质量提升。质量管理和持续改进也是CAP认证一直强调和关注的。据此，该医院建立了伦理审查体系内部审核制度，质量管理职责与内部审核工作落脚于学科规划管理处，该处在内审员的参与下对伦理审查体系开展内部审核，根据审核结果，制定相应的改进措施，促进持续改进，进而保证医学研究的质量管理符合受试者保护相关的标准和要求。医院于2020年12月开展了第一次伦理审查体系内部审核，内审员协同体系相关部门按照既定的内审计划开展审核，审核内容包括：评估伦理审查体系相关管理部门对组织机构政策及规章制度的依从性；各部门对法律、法规和指南的依从性；各相关部门受试者保护工作的质量等。内审完成后由内审员起草内审报告，同时组织召开质量管理工作例会，由伦理审查体系负责人主持会议，内审员报告内审结果，包括各相关部门在伦理审查体系建设和运行过程中存在的问题和不足。体系负责人针对内审报告反馈的问题，要求相关部门或人员在规定时间内完成整改，以保证伦理审查体系有效运转，促进伦理审查及受试者保护相关工作质量的持续改进。

7 结语

近年来，国家对医学研究伦理审查日益重视，大型综合性医疗机构是开展研究的主体，也是实施伦理审查的主力[11]。对于广大医疗机构和科研机构来说，选择一种合适的外部认证体系，有助于规范临床研究行为，建立有效的受试者保护体系[12]。本研究案例医院以构建符合国际标准的示范性新药临床评价技术平台为契机，依据CAP认证标准，建立了一个自上而下、涉及多部门和人员的伦理审查体系。通过体系建设，加强了医院相关部门的协作，促进了医院行政管理部门对伦理委员会运行的监管，提高了研究人员的伦理意识，进而提升了医院开展涉及人的生物医学研究的质量。但由于“体系”对医院而言是个全新的事物，相关部门对于伦理审查、认证要求以及受试者保护理解得不够全面和准确，因此，医院伦理审查体系依然存在一些亟待改进或解决的问题：如缺乏针对受试者的临床试验及伦理相关的宣传教育、开展内部审核时未对伦理委员会委员及秘书的履职能力进行考核评价、伦理委员会在开展内部培训学习后没有对培训效果进行考核和分析、医院伦理审查与管理尚未启用电子系统、秘书的工作量大难以保证工作效率及审查的及时性等。针对以上问题，该医院伦理审查体系将在今后的运行中注重开展伦理培训的广度和深度、重视伦理委员会委员审查质量及秘书工作质量的考核与提升、伦理委员会审查流程及审查方式的及时更新等。尽管依然存在上述一些问题，但CAP认证的主要目的是以评促建，通过认证提升研究伦理审查能力和质量[4]。相信今后在CAP认证组织的持续监督和指导下，该医院伦理审查体系一定会不断发展和完善，更好地落实国家的相关伦理法律法规，切实保护受试者的安全与权益，为医学科研保驾护航。