国内外精益医疗在优化医院服务流程中的应用现状述评

邱铖琬， 夏萍，2， 马嘉文

2018年5月中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深入推进审批服务便民化的指导意见》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实，文件中把“浙江省‘最多跑一次’经验做法”作为典型经验之一向全国全面推广。医院作为公众服务单位，特别是公立医院作为我国医疗服务的主体，推行“以患者为中心”的服务宗旨已经多年，但人满为患、看病繁琐的现象在一些大医院普遍存在，医院服务流程一直以来不能令人满意[1]。如何满足群众需求，优化就医流程，提高医疗服务效率成为医院管理者积极探索的问题之一。20世纪90年代后期，精益思想作为一种普遍的管理哲学在医疗保健领域传播和应用，并在近些年快速发展，延伸成为精益医疗(lean healthcare)，其核心理念就是关注患者、注重价值、缩短患者就医过程中的相关作业时间，并持续改进流程和可视化追踪。如今世界范围内已有数百家医院引入精益管理理念，优化服务流程，有效地促进了患者体验的改善。本文旨在对国内外精益医疗在优化医院服务流程领域的应用进行文献回顾和分析，为精益医疗在医院服务流程的进一步实践和理论研究提供参考意见。

1 资料和方法

1.1 检索策略和资料来源

国内文献是在中国知网(CNKI)、维普、超星、万方数据知识服务平台，以“主题”与“摘要”为检索入口，以“模糊”的形式进行检索，选用“精益” “医院”为检索策略，国外文献是在SciFinder、SpringerLink、Embase和PubMed等数据库运用Endnote软件，以“Title”与“Abstract”作为检索入口，以“Lean”和“Hospital”为检索策略，检索时间限制为2010—2019年。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①有使用具体的精益工具和方法改善医院服务流程；②有可量化的改善目标和改善成效；③有清晰的问题分析和明确的改善措施。排除标准：①综述类文献；②不以“精益医疗” “精益管理”为主要研究内容的文献；③仅介绍精益医疗的含义以及发展历史的文献；④不以优化及改善医院服务流程为研究内容的文献；⑤未采取定量研究的文献。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共检索到257篇文献，其中外文文献156篇，中文文献101篇。通过阅读题目、摘要、关键词，删除重复和不相关的98篇文献后，对剩余的159篇文献(外文文献75篇、中文文献84篇)依据纳入和排除条件进行再次筛选，最终纳入26篇文献进行研究，其中外文文献15篇，中文文献11篇。从发文时间分布看，26篇文献的发表时间在2010-2019年，其中2010-2014年发文5篇，2015年-2019年发文21篇，近5年精益医疗在医院服务流程中的应用研究逐渐被重视。见图1。从发文国家或地区分布看，国外爱尔兰4篇、美国3篇、英国2篇、西班牙2篇、意大利1篇、加拿大1篇、挪威1篇、南非1篇；中国广东3篇、浙江2篇、山西2篇、北京1篇、四川1篇、云南1篇、江苏1篇。见表1。

图1 精益医疗文献发表时间分布图

2.2 流程改善区域应用情况

对26篇文献的作者、时间、地区、改善流程、工具、改善结果这六个要素进行梳理和分析。见表1。从流程改善区域看，精益医疗主要涉及医技科室(14/26)、手术室(5/26)、门急诊(3/26)以及临床科室(3/26)。其中，14篇医技科室工作流程优化文献所涉及的改善区域有药剂科(5篇)、检验科(4篇)、影像科(3篇)、病理科(1篇)以及输血科(1篇)。

再将其以国内外为基础进行细分，在15篇国外文献中，国外学者将精益医疗应用于8个医院服务领域，分别为临床科室(3/15)、门急诊(3/15)、手术室(1/15)、医技科室(7/15)(其中检验科1篇、影像科3篇、病理科1篇、药剂科1篇、输血科1篇)。国内学者将精益医疗应用于4个医院服务领域，分别为手术室(4/11)以及医技科室(7/11)(其中检验科2篇、药剂科4篇以及影像科1篇)。

2.3 精益工具应用情况

从精益工具应用的情况来看，26篇文献共使用了25种精益工具，使用频次为93次(包含精益工具重复使用的次数)。使用频次前五的精益工具分别为价值流图、目视化管理、5S、鱼骨图以及DMAIC(define，measure，analyze，improve，control)，它们的使用频次总和占所有精益工具使用频次的55.91%(52/93)，剩余的20种精益工具使用频次占总使用频次的44.09%(41/93)。从研究文献运用的精益工具种类来看，26篇纳入研究的文献中，有15篇文献运用了价值流图对医院服务流程进行优化改善，10篇文献运用了目视化管理和5S，9篇文献运用了鱼骨图，8篇文献运用了DMAIC，其余精益工具平均使用篇数约2篇(41/26)。

以国内外为基础再次对26篇文献进行划分，国外纳入研究的15篇文献使用精益工具使用频次为70次(75.27%)，使用精益工具种类为23种，且所有文献均为多个精益工具结合使用，平均每篇国外文献使用了约5种(70/23)精益工具。国内11篇文献精益工具使用频次为23次(24.73%)，使用精益工具种类为8种，只有2篇国内文献使用了4种精益工具，其余国内文献均使用1～2种精益工具，平均每篇国内文献使用了约2种(23/11)精益工具。

2.4 流程优化的测量评价指标情况

在26篇研究文献中，共有86个测量评价指标。由于改善的服务流程不尽相同，因此改善后的测量指标亦有所区别。测量评价指标涉及手术室(20.93%，18/86)、门急诊(10.46%，9/86)、临床科室(11.62%，10/86)、医技科室(54.65%，47/87)以及其他(3.48%，3/86)。其中，在医技科室的47个指标中，药剂科占16个，检验科占15个，影像科占8个，输血科、病理科各占4个。按测量评价指标类型划分，测量评价指标分为时间类指标(34个，39.53%)、比率类指标(37个，43.02%)，以及其他类型指标(16个，18.60%)。

国外文献测量评价指标为49个，主要集中在门急诊服务流程(18.37%，9/49)，临床科室服务流程(20.41%，10/49)，以及医技科室服务流程(48.98%，24/49)；国内文献测量评价指标总数为37个，主要集中在手术室服务流程(40.54%，15/37)以及医技科室服务流程(62.16%，23/37)。按照测量评价指标类型进行划分，国外研究文献中，时间类测量指标23个(46.94%)，比率类测量指标14个(28.57%)，以及其他类测量指标12个(24.49%)；国内研究文献中，时间类测量指标10个(27.03%)，比率类测量指标23个(62.16%)，以及其他类测量指标4个(10.81%)。

表1 精益医疗在国内外医院优化服务流程的应用情况

表1 (续)

表1 (续)

3 讨论

3.1 国内精益医疗的应用范围存在局限性

国外精益医疗在服务流程的应用范围更加宽泛，涉及到临床科室、门急诊、手术室、医技科室等领域，针对各领域较为具体的服务流程，例如：血液运输、隔离室清洁消毒周转、康复室治疗、肿瘤筛查等进行优化改善。国内精益医疗目前还仅限于手术室和医技科室领域，以改善手术准点率和优化患者取药的工作流程为主。值得注意的是，精益医疗在抗击新冠肺炎病毒时期被援鄂医护人员运用于交接班、治疗车的规范化摆放以及提醒患者口服给药等方面，在一定程度上为建立安全高效的工作环境、减少耗时、提高效率、保障疫情防控和患者救治工作的高效开展[28]打下了坚实基础。但目前国内精益医疗的应用范围仍较为局限，国内医院管理者应大胆探索精益医疗改善范围，重视医院潜在的精益医疗改善区域，积极与基层员工沟通交流，认真考虑员工意见和建议，并按照改善的难易程度、紧迫程度以及预计效益对其进行阶段性的优化改善，力求通过运用精益这一先进管理工具提升医院的运转效率，减少非增值步骤，节约资源，打造“让人民群众满意的医院”。

3.2 国内学者在运用精益工具方面仍需提升

由于纳入研究的国内文献中使用精益工具的种类与频次与国外文献相比均较少(见图2)，一些精益工具如Gemba Walk、看板、意大利面条图、A3报告、RACI、VOC等在国外已广泛使用，但国内却未曾使用，进一步说明国外学者对于精益工具的使用更加全面和综合，国内学者在精益工具的使用方面仍有较大的提升空间，需要向国外学者学习。流程优化是一个多节点、多部门、多科室合作的项目，需要各个节点的部门和科室的紧密配合，因此，对开展精益医疗项目的负责人与一线员工进行精益思维和精益工具培训是必要步骤，特别是要注重各个流程改善节点的员工培训。只有各节点的员工掌握了各种精益工具的适用领域、应用步骤、注意事项，才能在特定的情况和场所使用更高效的精益工具，才能使医院服务流程更加精简高效。

图2 精益工具的使用种类和频次分布图

3.3 国内精益医疗文献质量良莠不齐

在国内精益医疗改善医院服务流程的相关文献中，有一部分文献存在质量不高的现象，主要存在的问题有文献中未明确提及改善工具；只说明改善前或改善后的现状，不能形成改善前后对比；未对存在问题进行原因分析及提出改善措施。这些问题导致读者无法全面、清晰地了解精益医疗在医院服务流程中的影响及成效，对推广精益这一先进质量管理形成一定程度上的阻碍。国内学者应积极学习国外相关文献优点，注意相关文献的写作质量，在文中应体现相应的改善工具、改善结果、原因分析及前后对比等部分，尽可能详细地体现精益医疗对医院服务流程的实施过程及影响。

从国内外已发表的相关研究和实践来看，精益医疗可以促使医院管理者和临床医护人员真正从患者角度去定义、观察和评价医疗服务流程，通过跨部门的“无边界合作”，激励临床一线员工参与改善，群策群力解决问题。尽管精益医疗被越来越多的医院竞相引入，用于优化手术室、门诊、药房、检查等不同服务流程，并取得显著改善成效，但精益医疗仍面临着不少挑战，如需要不断培训、持续激励、防止反弹以及更精准地定义精益理念中的“流动” “价值” “浪费”等问题。同时，精益医疗还需要考虑如何结合我国医院的实际情况，探索出一条适合我国医院的精益医疗发展之路。