探究“久病入络”理论对糖尿病肾脏病诊治的影响*

河北省中医院

任美芳 吴振华△ 辛 鑫△ 曹雯萱△ 檀金川 杨凤文 袁国栋 檀 淼△△(石家庄 050011)

提要 糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病(DM)患者常见的一种微血管并发症，往往会导致DKD患者发展至终末期肾脏病(ESRD)。经过对临床中大量DKD患者的症状和发病特点的总结，结合中医络病理论，总结出DKD的基本病机为气阴亏虚,久病入络,肾脉受损，总结出“络以通为用”的治疗原则。笔者通过总结近年来有关“久病入络”理论在DKD中应用的研究文献，为推进临床治疗DKD提供数据依据。

糖尿病(DM)最容易受损的部位就是患者微血管，其中肾脏微血管受损是最为常见的，当肾脏血管受损后，则会表现为糖尿病肾脏病(DKD)，这种疾病也是全世界终末期肾脏病(ESRD)的主要原因[1-2]，给目前社会带来了巨大挑战[3]。随着饮食结构的改变，很多人也出现了DM的症状，有研究显示，在各种疾病导致的终末期肾脏病(ESRD)的患者中，DM患者导致的概率也越来越高，甚至超过了肾小球肾炎患者[4-5]。DKD患者在出现大量尿蛋白后，其发展成为ESRD的速度会非常快，约是其他肾脏病变的14倍[6]。目前现代医学在DKD中的研究较多，然而对于DKD的发病机制仍旧存在很多的争议，有人认为与遗传背景有关系，有人则通过细胞因子来分析，还有的学者从糖代谢紊乱、肾血流动力学改变等角度进行探究，但是都未能得到关键的发病环节。当前，认为RAS阻断药物是各种治疗手段中，研究数据最多的[7]，但是在实际的治疗中，RAS阻断药物的效果却不能令人完全满意，因此就需要科研工作者对DKD进行更进一步的研究，以求找到适合的治疗方法。

在中医学中与DKD对应的疾病并不存在，但是根据相关的临床特点可以将DKD归属为“水肿”“肾消”“眩晕”等范畴中。关于消渴病各代医家均有论述，《圣济总录》中认为“消渴病久，肾气受伤”，唐代王焘云：“渴而饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”通过对DKD发病特点的观察研究可知，此病是较为典型的“久病入络”“久病及肾”病证。络病理论在这些年获得了较为快速的发展，在治疗DKD方面，络病理论也有较为显著的临床效果。通过络病理论可以使得我们更好的把握病机特点和病理的演变，使得在DKD的临床治疗上更具有针对性[8]。

1 “久病入络”理论

早在秦汉时期，从《黄帝内经》中出现了“久病入络”思想的起源，书中论述：“久病者邪气入深，……去血脉”“久病者不去身者，试其血络，尽出其血”[9]。《灵枢》提到：“若内伤于忧怒则气上逆，六输不通……凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积皆成矣”“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……则传舍于络脉”，论述了邪气由轻变重，由外到内的一个发展过程[10]。《灵枢·血络论》言：“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊。”则认为病久后，邪气入络，由于不能正常排泄，病变局部瘀血阻滞，颜色会加重加深。这些都可作为“久病入络”学术思想的源头。

清代叶天士结合《黄帝内经》中“络脉”知识，并将其应用于内科疾病的治疗中。结合临床实践，提出了“久病入络”和“久痛入络”；认为“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先”“经年宿病，病必在络”“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。提出了虫类通络和辛润通络2种治疗法则，从而将“久病入络”理论体系提到了一个较为系统的程度。

到了近现代，医学发展到了宏观解剖及微观结构阶段，笔者也开始尝试将“久病入络”及“络病”的探究与微观结构及分子学相结合。从结构上分析，络脉遍布脏腑各个层次，根据分布位置不同，可分为心络、肾络、脑络等；在所发挥的功能上，络脉可以将身体所需的气血散布全身，起到沟通全身，调节气血阴阳的作用[13]。在别络、孙络以及浮络等络脉受到邪体的入侵时，脉络中的气血运输会出现络失通畅等状况，最终造成络病的出现[14]。经脏久病，络脉会受到其中邪气的影响，从而使得络中之血也产生病症。结合现代医学的解剖知识，可以认为中医的络脉与微小血管具有高度的一致性，脉络在肾脏中是非常丰富的，这些毛细血管较为细长，血流的阻力是非常大的，很容易造成痰湿瘀血等病症的产生，破坏肾脏的正常功能的发挥，最终还有可能导致肾脏衰败现象的发生。肾小球和肾小管是肾脏发挥过滤功能的重要结构单位，血液通过肾小球时，水分和小分子物质可以被过滤，过滤完毕后，肾小管则会根据肌体需要将有用的物质进行吸收，最终形成尿液将身体内有毒有害物质剔除[15]。在肌体受到外来邪物入侵后，长久地生病就会危及肾络，人体的功能失去平衡，从而导致疾病的发生。

2 以“久病入络”探究糖尿病肾脏病的病因病机

2.1 “微型癥瘕”理论 吕仁和教授[16]根据肾络被邪壅塞，总结出肾络“微型癥瘕”理论，认为DKD是由于消渴迁延不愈，耗伤人体气阴，痰、瘀、热等病理产物胶结于肾脏，形成肾络微型癥瘕，最终影响肾脏功能。赵进喜教授[17]基于此理论，结合体质学说，提出三期治疗DKD，早期多为瘀血、气郁、阳盛、湿热等体质，中期以痰湿体质为主，晚期会呈现出浊毒伤血甚则伤神，肝风内动体质。丁英钧等[17]总结“微型癥瘕”理论和叶天士“久病入络”理论，结合临床实践，也认同DKD是由瘕聚渐成癥积的过程。

2.2 “络息成积”理论 吴以岭院士[18]认为: 肾之脉络类似于肾脏的微小血管，与“络病”学说中“脉络”有高度的一致性。提出络息成积是DKD的病理改变。结合现代医学DKD病理改变，细胞外基质成分增加，系膜区明显扩大，最终导致肾脏组织结节性增生与弥漫性肾小球硬化。

2.3 “毒损肾络”理论 南征教授[19]则提出“毒损肾络”来解释DKD关键病机，并认为DKD患者，因为患病日久，伤及肾阴，消渴不愈，则会加剧肾络中气滞痰凝、瘀血、水湿胶着蕴积，逐渐化生毒邪，导致肾脏虚损，肾之体用失职。李楠教授[20]也认为痰、瘀、湿、热胶阻肾络是毒邪产生的病理基础。毒既是病理产物，又是新的致病因素。甚至将现代医学所说的DN糖基化终末产物(AGEs) 、肾组织细胞因子、细胞外基质之间的病理关系，与中医的痰、瘀、毒之间相互化生、相互胶结有相联系起来。

3 “久病入络”与糖尿病肾脏病的辨证论治

3.1 补气养阴通络 此法适用于气阴两虚、肾络失荣型。糖尿病患者虽然患病周期较长，但是初起多表现气阴两伤。临床表现常见消瘦,疲倦乏力,腰痠腿耎,尿浊且甜,舌红或舌瘦、少苔,脉细等。治疗时需重视补气养阴以及通络。近年来, 有很多人用此法治疗DKD效果甚佳。如梁立革教授[21]用参芪地黄汤加减(太子参、生黄芪、酒大黄、桂枝、桃仁、当归、金樱子、木香、甘草等)治疗DKD患者60例,有效率达到为91.7%，其血糖及血脂等生化异常指标均得到改善。刘建勋等[22]在动物实验中, 发现益气养阴通络法可以有效地降低DM早期蛋白尿，促进废物的排泄，有效地保护残存的肾小球功能，减缓终末期肾脏病(ESRD)的发展，改善DM对肾脏血管的损伤。

3.2 化痰祛瘀通络 适用于痰瘀互结，壅阻肾络型。消渴病的基本病机是气阴两虚, 阴亏则不能制火, 火烁液成痰。气虚无力运血, 停而为瘀。肾本就为络脉聚集之所，容易堆积痰瘀，从而破坏肾之功能，逼迫精微下注。临床患者常出现面目肢体水肿, 腰脊痠痛, 面色晦黯, 肌肤甲错, 舌黯苔腻, 脉沉涩或沉滑。许陵冬教授等[23]用化痰祛瘀通络法治疗DKD患者的研究中显示，具有很好降蛋白，降低血液黏稠度的作用。郭登洲教授[24]在DKD大鼠实验中显示，黄芪、地龙、丹参、乌梢蛇等益气化瘀通络治疗方法，具有很好的延缓DKD进展的作用。

3.3 清热解毒通络 此法用于毒热损肾型。糖尿病患者具有气阴两虚, 气血俱伤的一派虚象,无力祛邪，则会出现肾络瘀阻, 湿浊瘀血, 内蕴化毒, 毒邪(糖毒、脂毒等)内生, 毒损肾络。根据临床资料的数据统计，可以得出DKD患者中，热毒证候多见，常用的药物有榛花、黄连、丹参、大黄、土茯苓、六月雪、水牛角等。如朱静[25]采用益肾通络解毒汤加减(大黄、土茯苓、丹参、枸杞子、人参、生地黄、黄芪、甘草)治疗气阴两虚兼毒瘀互结型DM患者60例，结果显示，治疗组总有效率为90.00%。南红梅等[26]使用益肾导邪汤(榛花、大黄、土茯苓、甲珠、血竭等) 治疗DM水湿浊毒内阻、损及肾络型患者，临床疗效也十分满意。

3.4 化湿搜风通络 此法适用于湿邪内蕴，风窜肾络型。糖尿病在气阴两虚,气血俱伤的基础上，湿浊内蕴，风邪壅肾，毒损肾络。蔡浔远[27]在临床中，也非常重视从风论治，认为邪风容易潜伏在肾络，类似现代医学认为的免疫复合物沉积于肾小球基底膜。在治疗方面，也非常重视虫药药物，认为肾络隐曲之处，唯虫蛇类辛咸之品，才可以直入邪之深处，将深处的毒邪化解，使络中结者开，瘀者行。方莉等[28]认为风邪从皮毛入于肾脏，形成肾中伏风。消渴日久，正气亏虚，或卫表不固，外感触动伏邪，肾风内动，肾之气化功能失常，精微下泄，失于固涩。何灵芝等[29]认为DKD中漏出的蛋白为人体精微，由脾化生，肾贮藏，病位在脾肾，风邪易与他邪相合为患，由表及里，脾不升清，清气下降，肾失封藏，精微失固，从而形成蛋白尿。此类患者临床症状常见面目浮肿, 面色黯淡，腰脊疼痛，肢体无力或抽搐，脉涩或数。常用的药物有黄连、六月雪、积雪草、土茯苓、地龙、水蛭、青风藤、海风藤、雷公藤等。刘淼[30]应用祛风通络解毒汤，治疗DKD患者30例，很好的减轻了患者尿微量白蛋白/尿肌酐、尿微量白蛋白及β2微球蛋白水平等指标。李琦教授[31]自拟“补肾祛风汤”加减，以补肾祛风、益气滋阴，在临床中也取得了良好效果。张春妮教授[32]自拟“搜风摄白汤”，随证加减，疗效显著。杨洪涛教授[33]在治疗蛋白尿过程中常用青风藤、威灵仙、络石藤等通络之药，有很好的开通肾络的作用。

4 总结

目前的大多数医学研究已经确定，在DKD的早期，病情是可以发生逆转的，在进入终末期后便无法逆转，同时具有非常高的病死率。因此在DKD的早期进行预防控制是非常重要的，要及时指导DKD患者应用ARB,ACEI类药物，可以有效减轻DKD患者症状。但是有少许研究显示，长期服用此类药物，患者会出现较多的不良反应[34]。随着络病理论的发展，人们也认识到了其在DKD的防治作用。从络病理论来看，当DM患者的肌体因为长时间的处于气阴两虚的状态，导致血瘀、痰瘀等病证的发生。在痰瘀胶结的阻滞下，最终会引发肾络瘀积的病机变化。根据上述情况，在DKD的临床治疗上，应该以通络消积、化痰祛瘀、养阴益气为主。

综上所述，笔者认为应该结合DKD的发病机制，根据“久病入络”理论和“络以通为用”的原则，使用益气养阴、化痰祛瘀、 清热解毒、化湿搜风通络等方法，针对性的将DKD“瘀结肾络”的中心环节进行通络治疗。因为肾络和微循环具有非常大的一致性，所以当人体肾络受损披邪时，微循环也会出现障碍，这就指导我们用通络法治疗DKD患者的微循环障碍症状。恰恰现代医学对于人体微循环障碍的治疗领域比较薄弱，所以通过使用中医络病的特色治疗，及时对脉络病变和微循环障碍的相关性进行研究。从而为治疗DKD寻找合适的方法和药物提供了有力的支持，使得在此领域取得突破性进展有了非常大的可能性。