燕赵医家李东垣《脾胃论》治疗发热无名方组方配伍及现代临床应用探析*

山东中医药大学

孔令源 吴 越 李昕泽 周洪莹 李岳霖 刘 川 (济南 250355)

提要 本研究围绕李东垣《脾胃论》中治疗发热的两首无名方，依据原文记载从证治机理、方药配伍、临床应用等方面进行阐释，得出无名方一适宜治疗气虚热证和脾虚湿盛证、无名方二适宜治疗心火亢盛证和阳明气分证的结论，借助研究无名方，以探讨李东垣用药特点、组方规律，为进一步挖掘其学术思想提供借鉴。

无名中医方剂多存于文献医籍中[1]，由历代医家根据诊治经验总结而成，是医家学术思想的具体体现。特别是历代名医名家所创无名方，由于未著方名，多导致流传局限或几近遗失，后世应用也较为罕见，这无疑对中医学术思想的传承研究造成无法弥补的遗憾。《脾胃论》为金·李东垣创导脾胃学说之代表著作[2]，书中所列方剂60余首，如补中益气汤、升阳益胃汤等，至今仍为临床医家推崇并习用。但书中所载5首无名方，今人鲜有涉猎。李东垣以五行生克理论阐述所治病证，详细记录药物组成，并用小字注解佐使配伍结构，反映了其严谨的治学态度和缜密的遣方用药思路。笔者试依据《脾胃论》原文记载，围绕两首治疗发热的无名方，从证治机理、组方配伍、临床应用等方面进行分析探讨，挖掘李东垣选药组方特点，为临床脾胃病相关诊治及其李东垣学术思想研究提供参考。两首无名方原文记载见表1，君臣佐使配伍见表2。

表1 两首无名方原文论述

表2 两首无名方君臣佐使配伍

1 无名方一

1.1 证治机理 心火降，则能入中焦温煦脾阳，脾阳化为脾气，则脾胃功能得以正常进行，故心火不降，则不能温煦脾阳，脾阳不足则不能化生脾气，导致脾胃气虚。此处不入中焦温煦之心火，即为《脾胃论》所论之阴火。据《内外伤辨惑论》记载，阴火上冲，犯及中焦之肺，则气高而喘，身烦热，体表发热，自汗，脉虚大无力，是气虚而发热。脾胃运化、输布水液障碍，水液潴留体内，化为水湿痰饮，困阻人体。据此可知，方一主治病证为气虚热证、脾虚湿盛证，而本方能补中益气、升阳泻火、健脾祛湿。

1.2 处方分析 李东垣创制甘温除热法治疗气虚热证，多用甘温药物配合少量甘寒药物，补其中、升其阳、泻其火，根据方一药物配伍，推测其为甘温除热法指导组成。

白术为君[3]，《医学启源》认为其能除湿益燥、和中益气、温中，去脾胃中湿、除胃热，强脾胃[4]，不仅能补中气、温中焦，亦能除脾胃湿热。李东垣认为白术可“去诸经中湿而理脾胃”，又能“降胃中热，利腰脐间血”。由此推测，白术在方一中可去除内生阴火，解内伤肌热，健脾益中气、燥湿化痰。

李东垣认为人参、黄芪、炙甘草为甘温之药，常以此3味药治气虚热证：方一中黄芪为臣药，以补中气、固表气，治气虚乏力、表虚盗汗，同时根据李东垣在《脾胃论》有关“黄芪甘温泻火补元气，人参甘温泻火补中益气”的记载，推测黄芪与人参配伍，重在补气以泻除阴火。对于甘草一药，《珍珠囊》认为生甘草和炙甘草味虽同甘，但生甘草性平，炙甘草性温，由此可知方一中甘草应为炙甘草，既作为臣药可加强人参、黄芪补中益气之功，又可以调和诸药，用为佐使。

《医学启源》认为白芍安脾经，偏重于治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，补脾胃，《中国药典》载赤芍归肝经，能清热凉血、散瘀止痛，《本草求真》论及白芍、赤芍功效不同，亦认为白芍“敛阴益营”“主补无泻”，赤芍“散邪行血”“凉血逐瘀”，综合二者功效差异及方一用药配伍规律，推测方一所用芍药应为白芍，用以养阴补血、敛阴止汗。脾虚气血乏源，汗出又可伤津耗气，苦燥药物亦有伤阴之弊，故配伍白芍，一是可补充阴血之生化不足，二是味酸收敛，可加强止汗之力，三是可以其阴柔之性，与炙甘草配伍，酸甘化阴，以监制白术、黄连苦燥伤阴，用为佐药。

1.3 临床应用 综上分析可见，不论从主治病证还是选药配伍方面，本方与李东垣《内外伤辨惑论》之补中益气汤、《太平惠民和剂局方》之参苓白术散极为相似，其甘温除热、健脾祛湿之法值得临床借鉴。

故本方临床可广泛用于慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性消化不良、肠易激综合征等消化系统疾病[5]，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病，宫颈炎、盆腔炎等妇科疾病[6]，属于脾虚湿盛证者，特别对于产后、术后等发热属于气虚发热证者，效果尤佳。

本方临床宜为汤剂，水煎服，饭前服用，有利于促进药物吸收，起到快速治疗效果。因方中黄连、桑白皮性质寒凉，故用量宜小，以避免寒凉伤中之弊，而白术、黄连又多苦燥，虽有白芍伍炙甘草酸甘化阴，但对于兼有阴伤血少的患者应谨慎应用，以免重伤其阴。

2 无名方二

2.1 证治机理 火本生土，若心阳偏胜，心火亢盛，客于脾土，反而使脾胃不能正常运化，伤胃阴，伤津气，变生他症。心火亢盛内伤病因多是情志抑郁或饮食失宜过食辛辣、肥甘厚味、温补之品，以至于心阴不能制约心阳，发为心火，所致热证为实热证。若火毒热盛，充斥三焦，致使上中下三焦皆有火热，亦损及其他脏腑，上亢犯肺则肺热喘渴，上亢不降则心肾不交。

李东垣在《饮食劳倦所伤始为热中论》中，阐述了虚热证和实热证的用药区别：火热内侵或内生火热引起的实热证，可用苦寒之药清热解毒；饮食劳倦、七情内伤导致的脾胃虚损引起的气虚热证，应用甘温之药，补中气、升阳气，配合少量甘寒药散火除热。若用苦寒药治疗虚热病证，则会伤及脾胃，使脾胃愈加虚损不足，不仅不能缓解热证，反倒耗伤元气，损伤正气。若用甘温药治疗实火病证，非但不能祛除火热，反而助长邪气，亦加重病情，其治宜用苦寒之药泻心火。

所治疾病主症为热邪扰神迫血，致心烦失眠、口舌生疮、吐血衄血，兼有发热口渴、便秘尿黄、面红舌赤、苔黄等实热症状，故推测无名方二主治病证为心火亢盛证、伤寒阳明经证及温病气分热盛证，用法属清法，能清心热、泻心火、凉降止血、祛除疮痈。

2.2 处方分析 黄连“味苦寒，主热气”，性味苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之功[7]。《本草正义》载黄连为大苦大寒之药，心、脾、肝、肾、胆、胃、大小肠之火热皆可除，其燥湿清热功效，在上焦可清风火治目病，在中焦可平肝胃止呕吐，在下焦可和肠道除痢疾也。由此可见，黄连在方二中入上焦以泻心火，又入中焦泻滞留于脾胃之火，寓有“心火一降，则诸火自消”之意，故用之为君。

生地黄为方二臣药，有清热凉血、养阴生津之功[8]，用于热病舌绛烦渴、内热消渴、发斑发疹等。李东垣认为“生地黄，治手足心热及心热，能益肾水而治血，脉洪实者宜此”，主清热凉血，以除血中热，防止火热迫血妄行，亦可滋养肾水以制约心阳，泻除心火。生地黄与黄连相伍是清热生津之常用药对，如孙思邈《备急千金药方》之黄连丸，君臣相配，增强了黄连泻心除热、生地黄滋阴清热之功。

方二中黄柏为臣，性味苦寒，归肾、膀胱经，有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之功。《医学启源》认为黄柏可泻膀胱龙火，利结小便，补肾水不足[9]。黄连与黄柏君臣相伍，有清热解毒、燥湿敛疮之功，如《赵炳南临床经验集》之祛湿药粉，而黄柏在方中主泻下焦之热，与生地黄配伍，有苦寒坚阴之力，亦可增强生地清热凉血之功，如沈金鳌《杂病源流犀烛》之清肾汤。

石膏甘辛大寒，归肺、胃经，取少量以清热泻火、除烦止渴而不至于损伤脾胃，其与知母的配伍最早见于《伤寒论》白虎汤，用于治疗阳明热证，并为后世医家沿用。据《医学衷中参西录》可知，石膏寒凉之性虽不及黄连、黄柏等，但其退热功效却远强于诸药，能退热生津液。据《本草新编》等文献及现代临床研究可知[10]，石膏泻胃火，知母泻肾火，二者相须为用，兼顾胃肾，清热不伤阴液，有退热、抗感染消炎、降血糖的作用。炙甘草甘平和中，既可调和诸药，又能防止苦寒之品燥伤津液、寒伤中阳之弊，用为使药。

知母性味苦甘寒，有清热泻火、生津润燥的功效，适用于外感热病，高热烦渴，肺热燥咳，内热消渴。张元素论其“凉心去热，治阳明火热，泻膀胱肾经火”，王好古称其“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余”。知母与黄连配伍，可加强黄连清热泻火之功，能清热除烦，如《景岳全书》之清胃饮。方二佐以知母，既可协助生地黄滋养肾水，又可加强黄柏清泻命门之火，是临床滋肾泻火之常用药对。

血热炽盛者，可用赤芍，与生地黄配伍，能清热凉血、散瘀止痛、凉血活血止血，如《圣济总录》地黄汤。若热灼阴津，或出血失血较重者，可用白芍补血敛营，与生地黄配伍，可滋阴清热平肝养血，除血热发斑、出血等，如《中国肿瘤科学》之生地白芍汤、《太平惠民合剂局方》之四物汤；与知母配伍，亦可增强白芍养血滋阴之功，如《顾氏医经》之芩连四物汤。

黄芩作为佐药，有清热燥湿，泻火解毒的功效，《珍珠囊》认为其“除阳有余，凉心去热，通寒格”。李东垣则认为黄芩可“治发热口苦”。其与黄连、黄柏配伍，苦寒直折，清泻热邪，适用于三焦火毒热盛证，如《外台秘要》黄连解毒汤。黄芩苦寒清热属风药，其性多燥，配伍生地黄既可清里热，又可除温燥，二者合用，可清泻内热，防止燥热伤津，具有凉血泻火之功效，适用于心肺热盛、迫血妄行之证，如陈士铎《辨证录》生地冬芩汤。

心火亢盛，中医处方首选入心经的清热药，如方中黄连，同时需分消三焦之热，配伍黄芩、黄柏[11]；心火灼伤阴津，治宜清热兼以养阴，如方中生地黄、石膏、知母；热入血分，需凉血散血，配伍赤芍；苦寒药物伤阴败胃，故配伍炙甘草。全方诸药相合，清热不伤阴，泻火不败胃，邪正兼顾，三焦分消，则火祛阴存，诸症自愈。

2.3 临床应用 综上分析可见，不论从主治病证还是选药配伍方面，本方寓含有《伤寒论》白虎汤、《外台秘要》黄连解毒汤之意，黄芩、黄连、黄柏三黄并用，三焦分消以驱除火热；石膏、知母、甘草相伍，清热不伤津，寒凉不败胃，邪正兼顾，标本同治。

故本方适用于2型糖尿病等内分泌科疾病[12]，对下肢丹毒等外科疮疡疾病[13]，血热所致经期延长、月经量少合并湿疹等妇科疾病[14]，小儿高热[15]、儿童川崎病[16]等儿科疾病，以及病毒感染性发热、肺炎伴发热、外感发热、恶性疾病发热等热病[17]，银屑病、麻疹逆证等皮肤科疾病[18]见心火亢盛、气分热盛之证者，亦有显著的疗效。

本方临床宜用水煎法制成汤剂，虽能清热滋阴，但久服或过量服用，易损伤脾胃、损耗津液，故素体脾胃虚弱或津液不足者不宜使用，中病即止，不可久服。

3 小结

李东垣学术理论受《内经》《难经》及张元素影响，用药遵循易水学派用药特点和配伍规律[19]。在经历多年临床治疗后，李东垣师古而不泥古，在前人的基础上提出了自己独到的见解，形成了一套独特的学术理论体系，其学术理论体现在这两首无名方中。

在辨证论治方面，李东垣继承并发扬了张元素“脏腑辨证论”，对脏腑标本、虚实、寒热的辨证以及脏腑病证的演变和预后有着鲜明地认识，尤其重视脾胃生理、病理，强调脾胃虚损对其他脏腑的影响以及其他脏腑异常对脾胃的影响。在两首无名方中，李东垣以“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒”，阐述方一所治病证源于心火不降而不能温煦脾阳，以至于脾胃之气不足而导致气虚发热；以“心火亢盛，乘于脾胃之位”，论述心火过于亢盛直接损伤脾胃，导致中焦产生火热。

在组方配伍上，李东垣继承了《内经》君臣佐使法，并根据的药性进行灵活的组方配伍，如方一用药配伍遵循李东垣创制的甘温除热法，在补气虚的同时重视以升阳之药祛除湿邪，选用白术、黄芪、人参、炙甘草等，配合黄连、桑白皮一类寒凉药，补举中气，泻除阴火，适用于气虚发热等证。后世认为李东垣所创补土派以补脾土为主，故常误解李东垣偏重于补法，而方二配伍遵循了苦寒降泄法，体现李东垣 “有余之病，当泻不当补”的思想。方二选用了黄连、黄柏、生地黄、石膏、知母、芍药、黄芩等寒凉药，用苦寒直折，以苦降泄，以寒清热，直折火势，清解热毒，适用于三焦火毒热盛等证。

在用药方面，李东垣对药物性味功效的阐述既有继承又有发挥。《本经》认为人参主补五脏之气，味甘性微寒，而李东垣在本草经典的基础上，经历长时间的临床实践，提出了独到的见解，认为人参主补脾气的功效，且味甘性温，具有健脾益气之功，可除气虚热证而不至于寒凉伤脾胃。李东垣在《脾胃论》中载黄芪、人参、炙甘草合用，可补中焦之气，亦为 “除湿热、烦热之圣药也”，此3味再配伍白术，补中升阳、健脾除湿，祛除虚热、湿热，其配伍亦可见于李东垣升阳益胃汤、清暑益气汤等。方二则选用了药对、角药，尤以生地黄药对颇具特色，生地黄配伍黄连则君臣相合，在增进黄连泻心除热的同时，增强生地滋阴清热的功效。又选用黄连、黄芩、黄柏，以黄连泻心火，除上焦、中焦之热，以黄芩除上焦热，兼加黄柏以除下焦热，三黄并用，泻三焦之火热，而石膏、知母与炙甘草配伍在清热的同时，不至于耗损津液、损伤脾胃。

综上可知，这两首除热无名方，均有用药相互制约、相反相成的特点，即方一在甘温药中加入少量寒凉药、方二苦寒药配和养阴药，扶正不留邪，祛邪不伤正。

李东垣学术体系博大，其思想不仅局限于两首无名方中，此处论述两首治发热的无名方，则是为探讨李东垣学术思想提供参考。但此二首无名方缺少用药的剂量，故在后续的研究以此为基础，可根据临床试验实际及现代药理、药化研究，在方剂的物质基础方面进行更深入的探讨。