银质针导热疗法治疗腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征的疗效研究*

河北省张北县中医院康复疼痛科

李 迩 赵翠玲 李沁怀 吴俊敏 田育宏△ 赵桂梅△△ 李思远 忻加海△△△ 曾明超(张北 076450)

提要 目的：研究银质针导热疗法治疗腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征的疗效。方法：选取2018年2月至2020年6月接诊的腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征的患者120例，用随机数字表法分为温针灸组和银质针导热组，每组60例。观察所有患者治疗前与治疗结束后即刻、治疗结束后3、6、12个月的疼痛视觉模拟评分(VAS)和现实疼痛强度(PPI)。根据临床疗效评估标准进行治疗结束后各观察时点的疗效比较，同时比较2组患者的总有效率。结果：与治疗前比较，2组患者治疗后各评价时点的VAS和PPI均降低，差异有显著性(P<0.05)。与温针灸组比较，银质针导热组治疗后各评价时点的VAS与PPI均较低，差异有显著性(P<0.05)；总有效率与温针灸组比较，银质针导热组治疗后3、6、12个月总有效率较高，差异有显著性(P<0.05)。结论：银质针导热疗法可明显改善腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征的体征和症状，有确切的近期疗效和稳定的远期疗效。

腰腿痛作为一种常见病，腰、骶、髋、臀、腿痛常同时发生。随着老龄化社会的来临，腰腿痛的发病率逐年上升。其中除去梨状肌及坐骨神经因素外，腰4、5椎间盘突出症可致梨状肌综合征或二者合并发病[1]。一旦这2种病症合并发生，势必累及坐骨神经，引起坐骨神经痛，其症状往往较重，治疗起来比较困难。坐骨神经由腰神经和骶神经组成，主要来源于腰4、腰5、骶1至骶4的神经根，起始于腰骶部的脊髓进入骨盆后，经坐骨孔穿过梨状肌，到达臀部，再进入大腿后侧，沿大腿后侧走行，进入膝关节后侧的腘窝。胫神经和腓总神经位于腘窝内，胫神经沿小腿后侧经踝内侧进入足底。现代医学主张长期卧床休息、制动，药物治疗以中枢松弛剂、营养神经或非甾体类消炎药为主，还包括局部神经阻滞、椎间孔镜手术或开放手术等治疗方法。中医常按痹症活血通络、祛瘀止痛，或按照传统的中医穴位针灸、推拿、按摩等手段治疗。临床上单纯的中医疗法和西医对症治疗往往效果不佳，手术疗法对于单纯的腰椎间盘突出症效果较好，而二者合并发生时，疗效降低。银质针导热疗法是以宣蜇人教授的软组织外科学为理论依据，以针代刀的理论传承[2]。银质针导热疗法普遍采用银质针导热仪加热。我科从2018年至2020年对腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征，从软组织损伤的角度，通过西医理论，中医工具，中西结合的手段对腰4、5椎为主的椎旁周围及梨状肌周围挛缩的软组织进行银质针导热疗法治疗，近期疗效确切，远期疗效持久，临床疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究经张北县中医院医学伦理委员会认定同意，治疗前全部患者及家属均签定知情同意书。选取康复疼痛科2018年2月至2020年6月接诊的腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征患者120例，年龄在45～75岁，发病时间为半个月到2年，表现为腰部痠痛，伴髋关节活动障碍，臀部疼痛，并向单侧大腿后侧、小腿后外侧及足部放射，有麻木或电击样抽搐等症状。其中单侧疼痛占106例，双侧疼痛14例。所有病例按照随机数字表法分为温针灸对照组和银质针导热治疗组，每组60例。详见表1。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：(1)参照《临床诊疗指南·骨科分册》[3]中腰椎间盘突出症的相关诊断标准。①腰痛合并坐骨神经痛,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性；②在 L4、L5或L5、 S1棘间韧带侧方有明显压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛；③CT、MRI 检查可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况。(2)参照2013年出版的《外科学》[4]中梨状肌综合征的诊断标准：①患侧臀部疼痛并向该侧下肢的后侧或外后侧放射，咳嗽、喷嚏时疼痛加重；②患侧臀部有明显压痛，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚、成条索状或梨状肌束局部变硬等；③体格检査可见患侧直腿抬高在60°以前出现疼痛，梨状肌紧张试验阳性。

1.2.2 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，腰椎间盘突出症及梨状肌综合症在中医诊断学中均归属于“痹症”范畴。

表1 2组患者一般资料情况

1.3 纳入标准 (1)符合中西医诊断标准；(2)体格检查均表现为腰椎4、5及骶椎1～4椎体、椎旁及梨状肌周围的肌肉筋膜板结、发硬或肌张力增高；(3)远红外成像检查大多在腰部腰4、5椎体中心偏病侧部位呈低温区，骶椎1～4呈高温区，梨状肌部位急性期呈高温区，缓解期呈低温区。

1.4 排除标准 病变部位或全身有发热者；有全身或局部中、重度感染者；有出血、凝血功能异常者；体质虚弱者；有严重高血压病、高血糖病、冠心病、晚期肿瘤患者；有中重度精神疾病的患者；其他可能引起疼痛的疾病，如骨折、脱位、结核、肿瘤、血管畸形、脊髓病变等。

1.5 治疗方法

1.5.1 银质针导热组：(1)仪器设备：上海曙新科技开发有限公司生产，YRX-1A-32L型银质针导热巡检仪一台，银质针一套(银质针直径为0.6～1.1 mm，长度为6～14 cm)。(2)治疗体位：取俯卧位。(3)布针部位：选取腰椎棘突、棘上韧带、椎板、后关节和骶1～4椎体骶中棘、骶骨背面的腰部深层肌附着处、梨状肌坐骨神经出口处的相应肌肉软组织为布针部位。通过症状、体征、体格检查，结合腰椎髋关节CT或核磁及远红外成像检查，运用手指触摸、刮拨腰椎骶椎棘突、椎板、椎旁软组织及梨状肌坐骨神经出口处的软组织，根据其颜色、张力、硬度、黏连情况，找到相应的挛缩点，从而确定治疗点，用医用标记笔标出。(4)治疗过程：常规消毒后，对每个治疗点用0.5%利多卡因注射液1～2 mL做皮肤至骨面之间的浸润麻醉，选择无菌、长度匹配的银质针对皮肤做直刺或斜刺，缓慢进针，经皮下、肌肉或筋膜直达骨膜附着处。患者出现憋、胀、痒、微痛为最佳针感。根据病情的程度和患者的耐受度布针，一般选取张力最大，硬结度最高点首先布针。布针深度腰椎部一般为2～6 cm,臀部一般为8～10 cm。布针数一般为15根左右，最多不超过20根。完成进针后，接通银质针导热巡检仪，根据患者耐受程度选定温度，一般在90 ℃～110 ℃之间，每次20 min。针后嘱患者当天保持针刺部位清洁、干燥。(5)疗程：每次治疗间隔时间为3～7 d，5次为1疗程，治疗2个疗程。

1.5.2 温针灸组：(1)仪器设备：选用规格为0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm及0.30 mm×100 mm毫针，艾条规格为40 mm×160 mm。(2)治疗体位：取俯卧位。(3)取穴：阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、夹脊穴、委中、腰痛点、阳陵泉、环跳、昆仑、秩边、承扶、飞扬。(4)操作：进针处75%酒精常规消毒皮肤，所有穴位均轻捻缓刺，待进针得气后，将艾条剪成2.5 cm左右长的艾段，置于针尾上燃烧，可先于针身上插入硬卡片，避免火星掉落而致烫伤。每个穴位各3壮，持续时间30 min。(5)疗程：每日治疗1次，5次为1疗程，2个疗程间需间隔3 d，治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟评分(VAS)法：采用VAS评估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示无痛，10表示极度疼痛，患者自己用数字表示自己的疼痛程度。

1.6.2 现时疼痛强度(PPI)：观察患者治疗前、治疗结束时、治疗结束后3、6、12个月时的PPI，采用疼痛数字评分法(NRS)6分法评定当时患者全身总的疼痛强度。即将疼痛强度分为 0～5：(1)无痛为0；(2)轻微的疼痛为1；(3)引起不适感的疼痛为2；(4)具有窘迫感的疼痛为3；(5)严重的疼痛为4；(6)不可忍受的疼痛为5。现时疼痛强度评估实际上是6分口述分级评分法。

1.7 疗效评价 参照《宣蜇人软组织外科学》[6]《中医病证诊断疗效标准》[7]评定临床疗效。显效：治疗后患者腰腿疼痛症状基本消失，直腿抬高试验≥ 70°；有效：治疗后患者腰痛症状减轻，直腿抬高试验≥ 60°，腰部活动改善；无效：治疗后临床症状和体征均无变化。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分情况比较 2组患者治疗结束后各评估时点的 VAS 评分均低于治疗前，差异有显著性(P<0.05)；与温针灸组比较，银质针导热组治疗结束后各评价时点均更低，差异有显著性(P<0.05)。2组患者治疗后疼痛均好转，但银质针导热组治疗结束后疼痛减轻程度高于温针灸组。详见表2。

表2 2组患者治疗前后各评价时点的VAS情况比较

2.2 2组患者治疗前后PPI情况比较 与治疗前比较，2组患者治疗结束后各评估时点的PPI均低于治疗前，差异有显著性(P<0.05)；与温针灸组比较，银质针导热组治疗结束后各评价时点均更低，差异有显著性(P<0.05)。患者治疗后疼痛强度均降低，但银质针导热组治疗结束后疼痛强度减轻程度高于温针灸组。详见表3。

表3 2组患者治疗前后各评价时点PPI情况比较 分)

2.3 2组患者临床疗效情况比较 治疗后3、6、12个月疗效评估情况见表 4。与温针灸组比较，治疗结束后 3、6、12 个月时银质针导热组总有效率较高，差异有显著性(P<0.05)；2组患者治疗后3、6、12 个月总有效率均顺次降低，但差异无显著性(P>0.05)。银质针导热组治疗疗效优于温针灸组。

表4 2组患者治疗结束后3、6、12个月疗效情况比较 [例数(%)]

3 讨论

中医学将腰腿疼归于“痹证”“伤筋”的范畴[8]。单纯的梨状肌综合征症状相对典型，体征较易查出，治疗也容易。梨状肌，骶髂关节及坐骨结节处可有压痛，患侧臀部有条索状或腊肠状物，牵拉患肢可缓解疼痛[1]，远红外成像显示为高温区。梨状肌综合征在西医属于周围神经卡压综合症，除去先天变异因素(极少见有争议)，大多来自于联合慢性损伤，进而导致肌筋膜受压或结合刺激后而引起坐骨神经痛[1]。脊髓神经根背支卡压的患者，如腰4、5椎间盘突出症患者合并梨状肌综合征，治疗前梨状肌综合征往往被覆盖或忽略。蒋光元等收集526例腰椎间盘突出症患者的资料，发现78例合并梨状肌综合征,可见腰椎间盘突出症合并梨状肌综合征的患者并不少见[9]。笔者通过多年对腰腿痛合并坐骨神经痛症状的研究，并查阅了大量的相关资料发现，有的是单纯性的梨状肌综合征，有的是单纯的腰4、5椎间盘突出症，而相当一大部分，尤其是迁延不愈的重症，多是腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征而引起，通过银质针导热疗法松解腰4、5椎间周围及梨状肌周围相关的软组织，是避免手术痛苦的好方法。

临床上单纯的梨状肌综合征，腰4、5椎间没有明确的椎间盘突出症，椎体周围也没有明显的软组织损伤表现，如张力增高、硬结、黏连和变性等。远红外成像梨状肌分布区域呈高温，B超、MRI有助于诊断。单纯的腰4、5椎间盘突出症，在梨状肌体表反应处，找不到明确的高温和低温区，触之无条索或硬结，MRI、CT没有软组织紊乱影像。而当二者同时发病时才会出现从腰4、5到梨状肌以及骶骨1～4椎体处的肌肉软组织挛缩灶，且远红外提示腰4、5和梨状肌周围均为低温区。骶椎1～4处则常表现为高温区，具体原因不明，有待进一步研究探讨。MRI显示2个部位的软组织紊乱影。

当腰4、5椎间盘突出症和梨状肌综合征同时合并发病时，均以椎管外软组织为主，表现为典型的下肢放射痛、牵扯痛，腰骶部疼痛牵扯痛不明显[10]。治疗时，患者因未得到正确诊断，定为单纯的腰椎间盘突出症或单纯的梨状肌综合征，常常治疗时顾此失彼，反复就医，承受巨大的精神和肢体上的痛苦，并引起严重的经济负担。银质针导热疗法在与传统温针灸相比表现出了强大的松解黏连、舒缓张力的疗效，起到了修复变性、促进再生的根本作用。

银质针导热疗法治疗腰4、5椎间盘突出症合并梨状肌综合征，其发挥密集型布针治疗优势，提升了治疗效果，节省了治疗时间，降低了治疗风险，节省了治疗费用。银质针导热疗法作为松解术加热效应的一种方法，与普通温针灸相比，治疗效果增强、疗程缩短。不足之处在于对疼痛耐受度较差的患者不易接受。本研究旨在抛砖引玉，希望更多的软组织损伤研究者、治疗者以及相关学科研究实践人员参与其中。麻醉方法的改进或激光针具的开拓，以及更先进、更科学的诊断理论和治疗实践有待广大同仁共同深入探讨，不断守正创新。