护理整体健康观背景下行业健康文化与教育实践的管理研究—以全国首创健康列车为例

王春瑛，樊晓鸽，陈鑫魏，汪丽琎，曾红莲

成都大学附属医院教务科，四川成都 610081

近年来，我国铁路事业、铁路行业呈现突飞猛进的发展趋势，铁路沿线职工及家属良好的身体状态是铁路系统工作正常开展的基础，因此这些人员的健康问题也成为铁路安全生产的重要组成成分[1]。铁路沿线职工分布广，具有点多、线长、面广的特点，铁路职工及其家属的健康管理难度较大，现有的保障体系也尚未完善，开展更为有效的健康卫生管理非常必要[2-3]。本院与中国铁路成都局集团有限公司合作，主要负责健康列车的设计、医疗设备的购买及技术力量的构建及管理，健康列车已于2015 年开行，每年开行8～9 个月，为宝成线、成昆线、成渝线、达成线、内六线、川黔线、湘渝线等52 个站点约57 000 人次沿线职工开展医疗服务、普及健康生活。健康列车由开行之初4 节车厢新增加到目前6节，设有内科、外科、心电图室、手术室等10 多个诊区，为铁路职工的医疗及健康提供极大便利。本研究以健康列车为例，分析行业健康文化与教育实践管理体系构建的可行性及可靠性，为该模式体系在全国铁路沿线的应用及提高整体健康观方面提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分段随机抽样方法，分别抽取成都铁路局成都地区主要生产站段机务、车务、电务、工务、车辆等站段，随机抽取职工及其家属进行问卷调查。

在考虑专家工作年限、职称及任职情况下，选择铁路医院专家学者、公共卫生管理专家、车载医疗方面的管理者、学者共50 名进行专家咨询。

1.2 方法

1.2.1 文献研究 利用中英文数据库，采用文献回溯、归纳等方法，围绕健康列车、整体健康观、特定行业健康文化及现状等方面检索学术论文专著，掌握理论基础及类似研究的方法及内容，初步拟定健康列车诊疗服务模式专家咨询表。

1.2.2 调查与访谈 以铁路职工为对象，针对健康意识、健康状况、健康需求等方面设计调查问卷进行调查，本研究调查问卷在查阅及参考相关文献基础上研究讨论确定，主要调查内容包括：①基本信息情况。年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、家庭人口情况、工种、工作年限、工作制度、年收入等。②健康知识知晓及健康教育情况。健康知识知晓情况、健康生活方式知晓情况、健康教育开展情况等，本研究主要调查涉及的健康知识主要包括与健康相关生活方式、慢性病预防及控制、慢病管理职业病，如噪音引起的听力下降、铁路空气原因造成的肺部问题等。③健康体检及卫生服务情况。对健康体检的需求、参加健康体检的情况、未参加健康体检的原因。在开展正式调查前，先进行预调查并对问卷进行修改及补充，正式调查采用询问表调查法，在获取被调查者知情同意情况下，调查员面对面询问调查对象并填写调查问卷资料，调查员由本院护理人员经专业培训后担任。

1.2.3 德尔菲研究法 在现有经验及调查结果基础上充分考虑管理及实践模式的可行性、职工接受性、医护人员能力等方面，初步制定专家咨询问卷主体，以重要性赋值均数＞4.0、满分比＞0.4、变异系数＜0.2 为标准筛选条目，将问卷以邮件等形式发放给专家并回收。

1.2.4 模型构建 结合专家咨询意见对教育实践模式进行深入讨论、整合、修订，最终确定“铁路沿线职工疾病预防、健康管理体系与健康文化教育实践模式”；将研究中的现象、规律、理论、经验等通过研究者的理解和验证，给予叙述并解说，定向地提出问题，揭示弊端，描述现象，总结介绍经验与提出对策等。

1.3 统计方法

采用描述性统计及非参数检验方法计算均数、标准差、积极系数、权威系数、变异系数、Kendall 协调系数。

2 结果

2.1 调查评估及访谈

本研究共调查7 个车间共415 名在职职工，获得有效问卷403 份，有效率为97.11%。

健康知晓情况调查：铁路职工对常规保健中健康生活方式的知晓率约为87.34%～91.81%；对职业相关危害因素保健的知晓率为51.36%～67.99%。见表1。

表1 调查对象健康生活方式知晓情况

健康体检需求及体检情况：124 名（30.77%）职工认为健康体检作用明显，238 名（59.06%）职工认为健康体检有一定作用，41 名（10.17%）职工认为基本没作用；375 名（93.05%）职工曾参加过铁路局组织的健康体检，其中330 名（81.89%）职工对体检资料进行保存，并与去年度体检结果进行对比；28 名未参加健康体检的职工中，10 名（35.71%）认为工作忙没有时间体检，8 名（28.57%）认为没有必要体检，7 名（25.00%）认为医院服务差，另有3 名（10.71%）为其他原因。

2.2 专家咨询积极性、权威程度及协调程度

德尔菲法第一轮函询发放问卷48 份，回收有效问卷44 份，有效回收率为91.67%；第二轮发放问卷47份，回收有效问卷42 份，有效回收率为89.36%，专家积极性较高；两轮函询判断依据系数、熟悉程度系数、专家权威程度、专家意见变异系数、Kendall 协调系数见表2。

表2 专家咨询结果

2.3 专家函询结果

采用重要性均值差值比较法构建判断矩阵，评估评价指标的重要性，计算各指标的权重，最终确定健康列车-教育实践模式的基本框架，包括一级指标2 个，二级指标7 个，三级指标18 个。见表3。

表3 专家咨询对各级指标的评价

2.4 指标体系的信度及效度分析

采用克朗巴赫α 系数检验指标体系的内在信度，Cronbach′s α 系数为0.742，＞0.7，二级指标的Cronbach′s α 系数均＞0.7，提示该体系具有较高的内在信度。本研究一级指标、二级指标及三级指标的变异系数均＜0.2，提示该体系内容效度较高；因子分析法提示KMO 系数为0.658（χ2=104.71，P＜01），提示该体系具有良好的效度。

2.5 管理体系构建需注意的问题

两轮函询专家指出，在构建教育实践模式-健康列车时，需重视以下几个方面：①建立与铁路局沟通协作规范，制定科学合理有效的诊断服务流程及规范，针对不同对象进行职业健康教育。②完善远程诊疗系统，在有需求的情况下，院本部专家对铁路职工开展远程医疗。③制订详细的健康教育计划。以铁路职工常见的职业相关疾病、慢性病及其他疾病或并发症预防为出发点和落脚点开展知识讲座、“一对一” 服务及上门巡诊，通过制定宣传单、视频、海报、手册等方式，从常见病、多发病、慢性病，如老年保健、老年病防治与康复、老年人测量血压和健康咨询、计划生育、妇科体检、青少年的健康教育、青春期卫生保健教育等活动相关疾病的发病机制、影响因素、预防及其治疗原则等出发，给铁路职工普及疾病及健康保健相关知识。④做好铁路职工的健康档案管理，给予健康评估，对铁路职工基本情况、既往病史、体检及健康服务情况进行详细记录及汇总，建立专属健康档案，优化网络管理，实现健康档案的共享；根据健康评估的结果制订个性化健康管理方案，对有需要干预的职工制定健康促进计划，实现有效干预。

3 讨论

3.1 铁路沿线健康列车服务及健康管理体系的需求性

铁路事业是推动我国民生事业发展的基础，是全面建成小康社会的关键环节。与其他职业相比，铁路职工工作性质特殊、工作强度大、工作时间长，且存在饮食不规律、噪音、空气污染/粉尘等不良因素的影响，常较易患上常见慢性病及职业病，加之铁路沿线基层卫生水平不高，部分线路偏远、医疗条件差、就医困难，职工及家属的健康得不到有效保障，不仅影响职工生活质量，也影响铁路工作的正常开展，关注这一特殊群体的医疗健康情况及开展健康教育非常必要[4-5]。本研究所研究的铁路沿线职工疾病预防、健康管理体系与健康文化教育实践模式是以“整体健康观、以人为本”的创新护理理念为基础，以健康列车为载体，将优质医疗服务延伸至铁路沿线，切实优化铁路沿线职工健康体检及健康教育，适合在全省乃至全国范围推广的铁路沿线健康列车服务及健康管理体系，具有较高的需求性。

明确职工的卫生服务需求是构建管理体系的基础，铁路职工工作强度大、流动性强、接触人员多，针对这些特点开展相应的卫生服务非常必要[6]。本研究筛选铁路局不同车间职工及家属，调查对健康生活方式、健康体检需求的态度及看法，调查结果显示，健康生活方式知晓方面，铁路职工对慢性病知识的知晓率相对较高，分析其原因可能因为这些慢性病均为较为常见的疾病，在日常生活中接触较多，对这些生活方式知晓率较高；本研究调查职工对于职业病预防的知晓率较为缺乏，对铁路职工主要涉及噪音、空气污染、有毒材料的接触等，对有毒材料预防知晓率稍低，可能与这类型工种较少、职业保护培训缺乏有关，对常见职业危险因素如噪音、空气污染等方面健康知识知晓率不高。与既往国内开展的铁路职工健康调查结果相似[7-8]，提示铁路职工对这些健康问题认识较差，后续可能需要着重对职业相关保健意识进行强化。在健康体检需求方面，本研究被调查人员多数认为健康体检有用，且参加单位集中进行的体检，但有少部分职工未参加体检，且认为体检无用，其原因可能与其对健康保健意识的淡薄、对健康体检的认知不足有关[9]，提示在实际生产中，仍应加强对职工整体健康观的教育，切实提高职工的健康意识，同时发挥管理优势，敦促职工将健康知识转化为有益健康的实际行动。

3.2 专家咨询的可靠性分析

构建评价指标框架、筛选备选指标对构建体系至关重要[10-11]。本研究在文献检索、职工调查基础上，从健康列车组织架构、基本内容等方面列出备选指标，再采用专家咨询的方法进行指标的筛选。本研究专家包括铁路医院的专家，也有从事铁路公共卫生服务工作的管理者，人员构成上有较高的代表性。本研究问卷回收率较高，达到专家咨询方法统计学方面的要求。在本次研究两轮咨询中，专家权威程度、协调系数等参数均较高，提示咨询结果可以采信。

3.3 铁路沿线健康列车服务及健康管理体系的构建

基于专家意见，针对铁路沿线职工健康管理现状，本研究初步制定健康列车-健康管理体系，主要从组织架构、内容两方面进行着手，大体涉及健康列车的管理、技术支持、档案管理、健康管理等方面。①健康列车的管理：健康列车的管理与铁路沿线的协调是基础，在这方面健康列车管理人员必须与铁路局保持良好沟通，制定科学合理有效的诊断服务流程及规范，明确健康列车的职责范围，保证列车的正常运作。②健康列车资源不能媲美医院，但保证各科医疗资源的充足、实现基础医疗服务的正常开展非常必要，在这方面可将医院的资源尽可能地转移到健康列车上，完善健康列车的不足，如建立远程诊疗系统，在有需求的情况下，院本部专家对铁路职工开展远程医疗，同时与铁路沿线医院进行协作，结合流动医院及全科医院的优势，完善医疗服务[12-13]。③健康列车作为一种特殊的医疗站点，实现健康信息的计算机自动化、网络共享管理、电子档案管理非常关键[14]，配备良好的车载医疗设备及信息化设备可提高诊疗及体检的服务效率，与此同时，医疗人员需注重档案的规范管理，规范职工的健康档案并与本院、沿线医疗资源网络进行互联互通，通过采用现代医学的理论、技术、方法和手段，对铁路沿线职工及家属整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测与评估，分析建立生活及工作方式、环境、遗传等危险因素与其健康状态之间的量化关系，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以全科医学概念和新的医学模式（生理-心理-社会）以及中医治未病为指导，帮助职工更好地明确自己的身体健康状况。④健康宣教是提高铁路职工健康意识的重点，也是整体健康观的重要内容[4]。健康列车相比于定点医院具有便捷、流动性强的特点，结合职工的职业特征、工作性质设计健康宣传手册，并采用定点现场宣教、网络宣传等方式提高铁路职工的健康意识，通过健康科普内容的传播和医疗规范操作的干预，可帮助铁路沿线职工及家属掌握卫生保健知识，树立健康观念，提高自我管理意识和水平，实现健康宣教的目的。消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。

3.4 小结

以健康列车为代表的行业健康文化与教育实践的管理体系有良好的可靠性及可行性，有助于改善特殊行业从业人员的整体健康观念，在管理过程中需注重与政府相关部门、铁路沿线医疗机构、医院本部的协作，加强健康信息的自动化管理，提高健康宣教的效率。