极低出生体质量儿代谢性骨病危险因素分析

陈宇航 王佩安 陈美仙

代谢性骨病（MBD）是由于钙和磷代谢紊乱和调节钙磷代谢的甲状旁腺素分泌异常引起的代谢性疾病[1]。临床表现包括骨矿物质含量异常、骨小梁减少、皮质变薄和其他骨骼变化。严重病例可出现佝偻病样症状，甚至骨折。MBD 主要发生在极早早产儿，特别是极低或超低出生体质量儿[2]。通常发生在出生后6 至12 周，是新生儿晚期的严重并发症，对早产儿的生长发育有不良影响[3]。近些年由于我国新生儿救治水平的提高，极低出生体质量儿存活率大幅上升，MBD 患儿并不少见。本研究通过回顾性分析浙江省金华市中心医院2018 年1 月至2021 年12 月期间收治的极低出生体质量儿临床资料，探讨MBD 发生的相关危险因素，为预防MBD 的发生提供建议。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2021 年12 月期间在浙江省金华市中心医院新生儿科住院的22例MBD 患儿作为研究对象并设为观察组，采用1∶1病例匹配对照研究方法，先对同期住院的226 例非MBD 患儿进行编号，用随机数表法选择22 例非MBD 患儿设为对照组。本研究通过金华市中心医院医学伦理委员会审核（2022-51）。

1.2 MBD 诊断标准（1）血碱性磷酸酶（ALP）＞900 IU/L，伴有血磷＜1.8 mmol/L[5]；（2）骨X 线片显示：骨皮质变薄、干骺端毛刷样改变，骨膜下新骨形成或骨折[4]；（3）排除先天性佝偻病、肝性佝偻病、肾性骨病等其他疾病。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）出生体质量＜1500 g；（2）我院出生，且出生后立即收住我科；（3）住院时间≥3 周。排除标准：（1）严重先天畸形、染色体病、先天性遗传代谢病；（2）先天性免疫缺陷病；（3）死亡、自动出院病例。

1.4 方 法

1.4.1 资料收集 通过医院海泰电子病例系统收集极低出生体质量儿的性别、胎龄、出生体质量、1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分、猪肺磷脂注射液使用情况、枸橼酸咖啡因使用情况，新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良罹患情况，机械通气时间，无创呼吸机持续正压使用时间，开始肠内营养时间，肠外营养时间以及母亲年龄、胎儿数目、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、产前激素使用情况、羊水性质、分娩方式等。

1.4.2 方 法 MBD 的发生可能与患儿的一般情况、营养情况、药物使用情况等有关[4]，为进一步研究MBD 危险因素，本研究对患儿的一般情况、营养支持情况、并发症情况、治疗情况以及孕母情况等进行单因素分析，并对有统计学意义的资料（P＜0.05）进行危险因素分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料，包括母亲年龄、胎龄、出生体质量、肠外营养时间，以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，包括1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分、机械通气时间、无创CPAP 使用时间、开始肠内营养时间、肠外营养时间，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料组间比较采用χ2检验，包括胎儿性别、分娩方式、胎儿数目、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、产前激素使用情况、羊水性质、PS 使用情况、枸橼酸咖啡因使用情况，新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良罹患情况；独立危险因素分析采用二元Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

极低出生体质量儿发生MBD 单因素分析结果显示，MBD 组地塞米松使用情况、枸橼酸咖啡因使用情况、并发支气管肺发育不良、并发新生儿败血症均高于非MBD 组，CPAP 使用时间、肠外营养使用时间均长于非MBD 组，差异有统计学意义（P 均＜0.05）；MBD 组患儿的胎龄、出生体质量均小于非MBD（P＜0.05）。两组的其余因素，包括母亲年龄、分娩方式、胎儿数目、羊水早破、羊水性质、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，胎儿性别、猪肺磷脂注射液使用情况、新生儿肺炎罹患情况、新生儿呼吸窘迫综合征罹患情况、NEC 罹患情况、1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分、机械通气时间、开始肠内营养时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1-2。

表1 MBD 组与非MBD 组极低出生体质量儿临床资料比较

表2 MBD 组与非MBD 组孕母因素临床资料比较

根据单因素分析结果，将差异有统计学意义的8项可能影响因素进行二元Logistic 回归分析，显示肠外营养时间（OR=1.118，95%CI：1.021～1.225，P=0.016）为发生MBD 的独立危险因素，见表3-4。

表3 变量及其赋值情况

表4 极低出生体质量儿发生MBD 的二元Logistic 回归分析

3 讨论

极低出生体质量儿并发MBD 早期缺乏典型的症状和体征，往往到出现明显佝偻病表现或者发生骨折时才被发现[4]。

本研究结果显示，MBD 组患儿产前激素、枸橼酸咖啡因使用情况二元Logistic 回归分析虽未显示为独立危险因素，但MBD 组明显高于非MBD 组，差异有统计学意义，与Ali 等[6]研究结果一致，这与类固醇激素、枸橼酸咖啡因的使用会使钙、磷代谢紊乱，骨骼矿物质流失，抑制成骨细胞增殖，刺激破骨细胞活化，抑制钙吸收，从而使极低出生体质量儿患MBD风险增加有关[7]。

本研究中MBD 组支气管肺发育不良、新生儿败血症的发病率明显高于非MBD 组，考虑MBD 组胎龄小、呼吸系统及免疫系统发育不成熟更易罹患相关并发症，因并发症的治疗延长肠外营养使用时间，增加MBD 风险[8]。MBD 组支气管肺发育不良的患儿增多进而导致CPAP 时间明显高于非MBD 组，长期CPAP 支持又使患儿处于制动状态，不利于骨骼矿化，两者互为因果[7]。

本研究结果显示，MBD 组患儿胎龄及出生体质量明显低于对照组，与王美茜等[9]研究结果一致。胎儿80%的钙、磷等矿物质储备是妊娠25 周后，宫内矿物质的储备不足是极低出生体质量儿并发MBD的又一重要因素[2]。

肠外营养时间是MBD 的独立危险因素，运用肠外营养时间越长，MBD 风险越大，长期肠外营养支持患儿由于钙磷镁等矿物质处于负平衡不能满足机体需求；肠道功能受损，难以补充维生素D 继发甲状旁腺功能亢进，进而导致骨吸收增快使骨密度降低；肠外营养液缺乏微量元素抑制骨形成等多方面原因导致MBD 发生[10]。

综上所述，肠外营养时间是MBD 的独立危险因素，其他影响因素包括产前激素使用、枸橼酸咖啡因使用、支气管肺发育不良、新生儿败血症、CPAP 使用时间长、胎龄小、出生体质量低。积极产前筛查，避免早产，减少CPAP 支持时间、缩短肠外营养时间，减少产前激素、枸橼酸咖啡因等药物使用，避免支气管肺发育不良、新生败血症等并发症可减少MBD 的发生。