颅内破裂微小宽颈动脉瘤支架半释放辅助栓塞的疗效

梁 超 冯利飞 孙晶晶

血管内栓塞是颅内动脉瘤的一种安全有效的治疗方法[1，2]。对颅内微小动脉瘤（直径≤3 mm），夹闭术和血管内栓塞治疗非常困难[2]。大多数颅内微小动脉瘤为相对宽颈型（瘤颈/瘤体＞1/2），如果采用血管内治疗，需要支架辅助，以防止弹簧圈突出到载瘤动脉，造成远端血管闭塞[3，4]。2016 年5 月至2019 年2 月支架半释放辅助栓塞治疗颅内破裂微小宽颈动脉瘤19例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料19 例中，男6 例，女13 例；年龄38～72岁，平均（59±8.5）岁。入院时Hunt-Hess 分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级3 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级3 例。术前Fisher 分级：Ⅰ级5 例，Ⅱ级7 例，Ⅲ级7 例。纳入标准：DSA证实颅内微小动脉瘤，CT 发现蛛网膜下腔出血；发病7 d内行血管内介入治疗；接受支架半释放辅助弹簧圈栓塞。排除标准：动脉瘤最大直径＞3 mm；未使用支架辅助或手术夹闭；合并脑动静脉血管畸形、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘。

1.2 术前影像学检查3D-DSA检查显示动脉瘤最大直径1.2～3.0 mm，均为相对宽颈动脉瘤；动脉瘤颈平均宽度（1.96±0.52）mm。19 例共发现动脉瘤20 枚，位于右侧后交通动脉5 枚、回返穿通动脉3 枚、左侧后交通动脉3枚、前交通动脉2枚、基底动脉2枚、左侧椎动脉1 枚、左侧小脑上动脉1 枚、右侧大脑前动脉1枚、右侧大脑中动脉1枚。

1.3 治疗方法 术前4 h 口服负荷剂量的氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg，或在支架置入后立即静脉注射替罗非班8 ml，并在术后24 h 连续静脉输注替罗非班（5 ml/h）。股动脉穿刺成功后，进行全身肝素化（50 IU/kg），每1 h 剂量减半，最小剂量为1 000 IU/h，直至手术结束。6F 导引导管经股鞘进入颈内动脉或椎动脉颅段，根据3D-DSA 选择最佳操作角度，并考虑支架置入和弹簧圈栓塞的恰当投影。首先将支架微导管的头端在微导丝引导下超选入载瘤动脉远端血管，然后将塑形良好的弹簧圈微导管在另一根微导丝引导下超选入动脉瘤腔。根据动脉瘤的大小和形状选择合适的弹簧圈进行栓塞，不必追求致密填塞。采用半释放技术防止弹簧圈突入载瘤动脉。弹簧圈和支架释放后，再次进行3D-DSA 评估栓塞情况，并行Dyna CT 检查支架是否完全打开。术后常规皮下注射低分子肝素500 IU/12 h，连续3 d；口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷片75 mg/d至少6个月。

1.4 疗效评估 术后立即血管造影采用Raymond 分级评定栓塞程度[4]。出院时，采用GOS 评分评估预后。术后3～6个月DSA或CTA进行随访。

2 结果

2.1 栓塞结果11例使用LVIS支架，3例使用LVIS Jr支架，3 例使用Enterprise 支架，4 例使用Leo baby 支架，1 例使用Neuroform EZ 支架。术后即刻造影显示，Raymond 分级Ⅰ级17 枚，Ⅱ级3 枚。1 例出现无症状血栓栓塞并发症。1例发生脑积水，行脑室外引流术。出院时，GOS 评分5 分15 例，4 分4 例。术中无动脉瘤破裂、弹簧圈移位或死亡。

2.2 随访结果19 例术后6 个月CTA 和DSA 随访未见动脉瘤复发；GOS 评分5 分15 例，4 分4 例。15 例随访12～39个月，平均24个月；末次随访GOS评分5分13例，4分2例；1例栓塞后27个月复发，其余动脉瘤无复发（图1）。

图1 右侧大脑后交通动脉破裂微小动脉瘤Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞前后影像

3 讨论

颅内微小动脉瘤几乎都是相对宽颈动脉瘤，体积小、空间窄，破裂风险高，手术难度较大[2，3，5]，支架辅助栓塞技术是一种安全可靠且复发率低的治疗方法[6]。微弹簧圈在宽颈动脉瘤中很难稳定，易随血流移位，导致载瘤动脉闭塞。支架辅助栓塞是一种可以有效稳定弹簧圈的治疗技术，但仍存在弹簧圈从直径大于1 mm 的支架脱出的风险[7]。因此，网眼小于1 mm 的支架，如LVIS、LVIS Jr 或Leo baby 支架是栓塞颅内微小动脉瘤的首选。此外，也有选择Neuroform EZ或Enterprise支架，其网孔直径大，具有良好的通过性和易操控性，但径向支撑力较弱，弹簧圈可能疝入支架内，需反复调整弹簧圈。对于血管条件相对较好的病人，可选择LVIS、LVIS Jr、Leo baby、Neuroform EZ 或Enterprise 支架；而对弯曲血管，建议选择直径更小、径向支撑力更好的LVIS Jr支架或Leo baby。

本文所有支架完全打开并准确释放到位，1 例使用Enterprise 支架辅助栓塞治疗，支架释放后，无弹簧圈从支架网眼中脱出。支架后释放技术也可避免微导管被固定住。我们选择较小的弹簧圈，并使用支架后释放技术，术中未发生动脉瘤破裂。血栓形成也是介入治疗过程中常见的并发症，为避免血栓形成，术前4 h口服或经鼻胃管饲喂氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板药物[8]。我们对每例病人进行充分全身肝素化，操作谨慎，导管导丝完全水化，并加快引导导管和支架导管的高压肝素盐水输注速度，仅1例发生无症状性血栓栓塞。此外，术中应注意避免血管损伤。最后，还应考虑动脉瘤的复发。本文1例术后27个月动脉瘤复发。

总之，对相对宽颈颅内微小动脉瘤，支架半释放辅助栓塞技术是一种安全、可行、有效和可靠的治疗选择，疗效好，并发症少，短期复发率低。