Kawase入路手术切除岩斜区脑膜瘤的疗效分析

林亚洲 郭付有

岩斜区脑膜瘤是发生在颅底的一种少见的良性肿瘤，起源于三叉神经内侧、斜坡上2/3，占颅后窝脑膜瘤的2%[1]。因临近重要的神经、血管，向上可侵及岩尖、小脑幕切迹、Meckel囊、鞍旁及海绵窦，向下外可累及内听道乃至颈静脉孔，向中线可累及脑干、基底动脉及一侧Ⅲ～Ⅸ颅神经[2]，所以手术难度大，肿瘤全切除率低（20%～85%），术后颅神经损伤发生率高（20.3%～76%）[3，4]。选择合适的手术入路，在尽可能全切除或多切除肿瘤的同时，减少术后神经功能损伤，提升和改善病人生存质量，成为神经外科医生的共同目标。2012 年4 月至2019 年12 月经Kawase 入路手术治疗岩斜区脑膜瘤57例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料57例中，男25例，女32例；年龄26～74岁，平均（52.3±9.6）岁。头痛23 例，头晕11 例，三叉神经痛或麻木34例，肢体活动障碍5例，后组颅神经功能障碍9例。

1.2 影像学表现 术前行颅脑MRI平扫+增强扫描以及CT薄层扫描，了解肿瘤的大小、位置、颅底骨质破坏情况以及肿瘤与周围组织结构的关系等。根据Kawase等[5]报道的分型标准：上斜坡型15例，海绵窦型10 例，小脑幕型23 例，岩尖型9 例。肿瘤直径平均（28.3±9.5）mm；上斜坡型和海绵窦型以大肿瘤为主，分别占65%、59%，直径平均（28.1±6.05）mm、（35.7±6.71）mm；小脑幕型和岩尖型以中型肿瘤为主，分别占48.3%、49%，大型肿瘤分别占32%、35%，直径分别为（27.3±10.02）mm、（26.4±11.6）mm。

1.3 手术方法 取耳前平颧弓颞部向耳廓后稍弧形切口，长6～8 cm。铣开颅骨至颅中窝底，显微镜下将硬脑膜与颅中窝底分开，注意保护岩浅大神经。棘孔处电灼脑膜中动脉，分离岩浅大神经并保护。沿下颌神经外缘分离硬脑膜，暴露由岩浅大神经、弓状隆起、下颌神经支和岩骨嵴组成Kawase 四边形。结合术前肿瘤分型及术中所见下颌神经与肿瘤关系，采取不同切除策略。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 按Simpson 分级：上斜坡型15 例中，Simpson分级Ⅰ～Ⅱ级14例（图1），Ⅲ级1例；海绵窦型10例中，Ⅲ级7例（图2），Ⅳ级3例；小脑幕型23例中，Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例；岩尖型9例中，Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅲ级1例。

图1 上斜坡型岩斜区脑膜瘤Kawase入路手术前后MRI

图2 海绵窦型岩斜区脑膜瘤Kawase入路手术前后MRI

2.2 术后并发症 术后新发颅神经损伤6例（10.5%），颅内感染2例（3.5%），迟发性颅内血肿1例（1.8%），脑脊液漏2例（3.5%）。

2.3 随访结果57 例中位随访时间为28 个月。末次随访，症状明显改善19 例（33.3%），改善32 例（56.1%），无改善或恶化2 例（3.5%）。Simpson 分级Ⅰ～Ⅱ级42 例中位随访时间为26 个月，肿瘤复发2例（3.5%）。15 例（26.3%）Ⅲ～Ⅳ级中位随访时间为31 个月，8 例（53.3%）复发，其中4 例二次手术，1 例术后17个月死亡。

3 讨论

关于岩斜区脑膜瘤分型，目前最常用的分型方法是Kawase等[5]报道的分型标准，分为上斜坡型、海绵窦型、小脑幕型、岩尖型。岩斜区手术入路及其改良入路种类繁多，每种入路各有优缺点[6～8]。我们采用Kawase入路手术切除岩斜区脑膜瘤57例，取得良好的效果。

上斜坡型脑膜瘤，主要起源于桥脑前外侧第Ⅴ～Ⅵ颅神经之间，因此在做小脑幕切口时，必须注意防止在小脑幕下被压扁和挤压的三叉神经。在肿瘤侵及三叉神经根和切除神经内侧肿瘤时，切开Meckel室至关重要[9]，由于肿瘤导致的三叉神经根过度牵拉，在一定程度上限制肿瘤向面、听神经入侵，同时保护桥小脑角池的蛛网膜[10]。Kawase入路能最大程度地减少对面、听神经的骚扰，减少术后面、听神经损伤，同时手术视野较广，可直达桥前池和上斜坡，不需牵拉小脑，可同时处理颅中后窝病变，操作多可在硬膜外完成，对Labbe静脉损伤较小。

海绵窦型脑膜瘤手术处理最为棘手，因为肿瘤侵犯海绵窦，硬脑膜被肿瘤向后压缩，硬膜下手术操作空间小，颅神经也容易被肿瘤包裹[10]，根治性切除不可能，只能获得硬膜下肿瘤的部分切除，所以，手术重点关注如何提高生存质量和减少再次手术带来的高神经、血管损伤风险。多数学者提倡开颅手术切除部分肿瘤联合术后放疗[11]。本文10 例海绵窦型，采用Kawase 入路手术，70%获得Simpson 分级III级。

小脑幕型脑膜瘤的肿瘤主体一般位于颅后窝，但肿瘤可通过小脑幕裂孔向幕上生长或通过Meckel室向颅中窝侵犯。可根据肿瘤的生长情况，沿岩骨嵴部分或完全切小脑开幕至游离缘。但是滑车神经走行在小脑幕下，所以为避免滑车神经受损，应将滑车神经的游离缘向外侧和上方牵出，暴露滑车神经进入的位置[12]。术前已有明显滑车神经不可逆损伤症状时，术中可连同肿瘤、小脑幕、滑车神经一并切除，提高肿瘤全切除率[10]。对于此型肿瘤，尽可能多地显露幕上、幕下肿瘤主体，方便观察脑干、小脑幕的血供，十分必要。Kawase入路能提供切除幕上、幕下及颅中窝所需视野，减少术中出血，增加肿瘤全切除率。但是，对于部分未侵犯颅中窝的病人，乙状窦后入路也是一种选择，因为其对颅后窝暴露充分，入路简捷，创伤相对较小，手术耗时短，能早期显露肿瘤及基底，并发症相对较少[13]。

岩尖型易与岩尖脑膜瘤的概念混淆，典型的岩尖型将三叉神经向外侧推移，有的还侵犯内听道，而岩尖脑膜瘤则将其向内侧推移。二者都可能有三叉神经损伤表现，但是岩尖型肿瘤很少侵犯Meckel室，而是直接压迫三叉神经出脑干区域，也很少向颅中窝、鞍旁或硬膜外扩展[8]。对于此型肿瘤，最大程度切除肿瘤的同时，需保证面、听神经功能不受损，至少保留有功能性的听力。Kawase入路能在不损伤岩骨内重要结构的基础上，最大限度地磨除岩骨，充分暴露斜坡中线、面听神经上方的区域[14]，所以对于有侵犯内听道的岩尖型脑膜瘤，采用Kawase 入路相对合适，但需考虑较大的岩浅神经和颞叶静脉的损伤可能。

总之，岩斜区脑膜瘤解剖结构复杂，手术难度大，采用Kawase入路，根据Kawase分型标准，应用不同的手术策略，可取得良好的疗效。