淋巴浆细胞淋巴瘤(华氏巨球蛋白血症)伴血钙假性增高1例

乔建启,郭 丽,褚娜利,胡海涛,张靖宇*

(河北省沧州中西医结合医院 1.实验诊断科；2.血液科，河北 沧州061001)

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(LPL/WM)属于惰性成熟B细胞淋巴瘤范畴[1]，以骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润伴外周单克隆性IgM增生为特点，病因不明，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例很低，主要侵犯骨髓，也可侵犯脾脏和淋巴结，可导致相关器官或组织损伤[2]。但是往往不侵犯骨骼，不会造成骨破坏[3]，本文报道1例LPL/WM伴血钙假性增高的患者，报道如下。

1 临床资料

患者，女，64岁，半年前无明显诱因出现双下肢水肿，服用中药、利尿药物治疗部分缓解，近期出现颜面部水肿。查体：T 36.1℃，R 19次/分，BP 138/75 mmHg，贫血貌，唇色淡白，面色尚可，食欲不佳，睡眠差，急躁易怒，体重无明显变化。心律齐，78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查:WBC 1.86×109/L↓，RBC 3.16×1012/L，HGB 75.0 g/L↓，PLT 153×109/L。TP 92.7 g/L↑，GLB 59.0 g/L↑，ALB 33.7 g/L↑，Ca2+3.05 mmol/L↑，肾功能正常。甲状旁腺激素(PTH)6.11 pmol/L为正常水平。临床初步诊断为冠心病，高球蛋白血症，高钙血症。为明确诊断，进一步完善相关实验室检查。血清免疫球蛋白检测IgA 3.22 g/L,IgG7.28 g/L，IgM46.00 g/L。血清免疫固定电泳泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgM-LAM型。骨髓组织活检病理见小淋巴细胞增多，散在及灶性分布，少量浆细胞散在分布，粒红系细胞散在分布，巨核细胞数量大致正常，网状纤维性染色(MF-1)。骨髓涂片见骨髓增生活跃，G/E=36%/32%=1.1，粒系增生相对减低，主要以中晚杆阶段为主，各阶段细胞形态大致正常，红系明显增生，主要以中晚幼红为主，成熟红细胞呈缗钱状排列，淋巴细胞比例相对增高，形态大致正常，全片共见巨核细胞 46个。骨髓流式细胞学免疫表型CD19(+)，CD20(+)，sIgM(+)，CD22(+)，CD25(+)，CD27(+)，FMC7(+)，CD5(+)，CD10(-)，CD23(-)，CD103(-)。MYD88基因突变阳性。患者抗核抗体谱阴性，类风湿因子阴性。

浅表淋巴结彩超提示双侧颈部淋巴结肿大，右侧锁骨上区可见大小约 1.0 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.3 cm 的淋巴结，形态较饱满，皮髓质分界不清；左侧锁骨上区可见多发淋巴结，较大者大小约0.8 cm×0.3 cm，形态尚规则，皮髓质分界不清，初步提示患者浅表淋巴结多发肿大。腹部彩超提示双侧腹股沟肿大淋巴结，左侧大小约1.1 cm×0.5 cm，右侧大小约0.9 cm×0.4 cm、0.8 cm×0.5 cm，形态饱满，皮髓质分界不清。全身骨显像未发现骨质破坏灶。

综合临床表现及相关检查，诊断为淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症，而骨扫描结果未发现骨质破坏，患者肾功能、PTH为正常水平，血钙水平显著升高为3.05 mmol/L(参考范围2.20-2.70 mmol/L)，与病情不符。

2 讨论

2.1 血钙升高的原因分析

血Ca升高常见于原发性甲状旁腺功能亢进、肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等疾病[4]。本室血Ca采用双试剂偶氮砷Ⅲ法，读点方式采用厂家推荐的1点终点法，Ca试剂R1主要组成成分Tris-HCL缓冲液0.2 mmol/L，血钙检测过程中，R1试剂不参与反应过程，正常样本加入R1试剂其吸光度基本没有变化(图1)，而本例血Ca反应曲线可以看出加入R1试剂后吸光度有明显上升趋势(图2)，血清外观清亮，排除脂血和溶血的影响。本例Ig测定结果显示患者血清IgM显著升高，高达46.00 g/L，IgM是分子量最大的Ig，以五聚体的形式存在，又被称为巨球蛋白，本例患者血钙升高原因可能为高浓度IgM样本与R1试剂混匀时产生的白色浑浊物影响吸光度变化所致，1点终点法是直接读取最终的吸光度值，因此如果样本对试剂有干扰，会导致整体吸光度值增加，最终检验结果也会相应增高。

图1 正常Ca反应曲线示意图 图2 患者Ca反应曲线示意图

2.2 纠正血Ca假性增高的处理方法

本研究通过配置20%PEG水溶液(分子量为6000)，利用PEG可沉淀大分子物质的原理，通过沉淀血清IgM降低其对血Ca检测的干扰。通过PEG水溶液与样本等比例混合，对照同样处理血钙为2.50 mmol/L的正常标本，将混合物与对照样本3 000 r/min离心10 min，前者离心管出现分层现象(见图3)，上层清亮，下层为絮状物，取上清液进行测定，免疫球蛋白IgM 2.2 g/L,Ca2+1.18 mmol/L,对照标本血Ca结果为1.22 mmol/L，可见免疫球蛋白被大量聚集沉淀底部，测定血钙不受IgM的干扰，结果为稀释一倍的结果，即为2.36 mmol/L，符合病情。

图3 PEG处理血清混合示意图 图4 钙试剂R1与血清混合示意图

临床实验室中血Ca检测也有干化学法，干化学比色基本结构包括扩散层、试剂层、指示层、支持层，干化学测定血钙时，扩散层可以有效的过滤干扰化学反应的大分子物质，进而使钙与结合蛋白分开，渗透到试剂层与偶氮砷Ⅲ染料结合形成复合物[5]，测定复合物的反射光强度，复合物的量与血钙浓度成正比，此方法不受免疫球蛋白、血红蛋白、脂类物质的干扰，能有效测定血清中钙的含量。

2.3 总结

LPL/WM以浆细胞样淋巴细胞浸润骨髓伴外周血单克隆性IgM增生，LPL侵犯骨髓同时血清产生单克隆免疫球蛋白IgM时诊断为WM，免疫球蛋白M是分子量最大的免疫球蛋白，以五聚体的形式存在，总分子量970kDa，等电点5.1-7.8，约占血清抗体总量的5%-10%，而LPL/WM临床表现主要为淋巴细胞浸润器官造成肝脾淋巴结肿大[6]，以及IgM造成的高黏滞血症等相关症状，与IgM型多发性骨髓瘤区别在于不发生溶骨性破坏[7]，所以血钙不会升高。样本中含有高浓度IgM时，与血钙的R1试剂结合产生浑浊，可以从反应曲线中发现。同时模拟生化分析仪加入R1试剂的反应过程，在患者血清中加入R1试剂，标本立刻变浑浊(图4)，而正常血清中加入R1试剂没有变浑浊，从而验证了患者血清中高浓度的IgM对血钙测定会产生干扰。

血钙浓度在维生素D和甲状旁腺激素等多种因素调节下[8-9]，处于相对稳定状态，血钙升高常见于原发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤、维生素D中毒等疾病[10]，工作中经常会遇到高钙血症患者，能够辨别血钙是否为真值是非常重要的。PTH具有升钙降磷的作用，血钙升高时可以利用PTH来判断结果的真实性。原发性甲状旁腺功能亢进PTH增高会造成高钙血症，恶性肿瘤骨转移造成高钙血症会负反馈抑制甲状旁腺激素的分泌使其水平降低，假性增高的血钙PTH为正常水平。

多发性骨髓瘤疾病也会出现骨破坏导致血钙升高[11]，其免疫分型主要见于IgG型，IgM型特别罕见[12]，如果工作中出现IgM单克隆免疫球蛋白增高时，首先应考虑患者可能为淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症，如果怀疑血钙为假性增高时需及时查看反应曲线或使用干化学方法来验证结果是否真实，保证结果的准确性。