江苏省村卫生室卫生资源配置现状及公平性研究

施雯慧 ，周健 ，张敏 ，孙志明

1.江苏省卫生健康发展研究中心，江苏 南京 210036；2.国家卫生健康委计划生育药具不良反应监测中心，江苏 南京 210036

村卫生室是农村三级医疗卫生服务网络的“网底”，为农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，是农村公共服务体系的重要组成部分[1-3]。卫生资源配置是指政府或市场对所拥有的卫生资源在不同的领域、地区、人群中公平且有效率地分配，从而最大程度地发挥资源的效用，改善和提高区域内的卫生综合服务能力[4-5]。村卫生室卫生资源配置的公平性将直接影响农村居民对卫生服务利用的公平性，进而影响其健康结果的公平[6-7]。本研究使用基尼系数和泰尔指数分析“十三五”以来江苏村卫生室的卫生资源配置现状，了解当前存在的问题，为优化卫生资源配置、提升基层卫生服务能力、深化卫生体制改革提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016—2019年江苏省村卫生室卫生资源数据来源于《江苏卫生计生年鉴》(2017)、《江苏卫生计生年鉴》(2018)、《江苏卫生健康年鉴》(2019)和《江苏卫生健康年鉴》(2020)，行政村个数、农村常住人口和土地面积数据来源于2017—2020年《江苏统计年鉴》。基于指标的代表性和数据的可获得性，本研究选取村卫生室数、村卫生人员总数、执业(助理)医师数、注册护士数、乡村医生和卫生员数作为资源配置公平性分析的主要评价指标。

1.2 方法

将江苏省13个设区市按经济发展状况、自然地理位置划分为苏南、苏中、苏北三类地区，苏南地区包括南京市、无锡市、常州市、苏州市和镇江市；苏中地区包括南通市、扬州市和泰州市；苏北地区包括徐州市、连云港市、淮安市、盐城市和宿迁市[8]。使用基尼系数对全省村卫生室卫生资源按人口和地理分布的公平性进行分析，使用泰尔指数对三类地区村卫生室卫生资源按人口和地理分布的公平性进行分析。

1.2.1 基尼系数 基尼系数是国际上通用的衡量收入分配公平性的指标，现也常用于评价卫生资源配置的公平性，取值在0～1之间，越接近0说明卫生资源配置越趋向公平[9]。一般认为，0.3以下为最佳公平状态；0.3～0.4之间为正常状态；超过0.4为警戒状态；超过0.6为高度不公平的危险状态[10]。基尼系数计算公式如下：

其中，G为基尼系数，n表示设区市个数，Pi为各设区市人口数(面积)占江苏省总人口(面积)的百分比，Yi为各设区市卫生资源量占江苏省卫生资源总量的百分比，Vi为各设区市按人均(每平方公里)拥有卫生资源量从低到高排序的卫生资源累计百分比。

1.2.2 泰尔指数 泰尔指数是利用信息理论中的熵概念计算收入不平等性的指数[11]，优点在于具有良好的可分解性，可以衡量组内差异和组间差异对总差异的贡献，弥补基尼系数只能反映总体不公平程度的不足。其值越小，说明公平性越好。泰尔指数计算公式如下：

其中，n表示设区市个数，Pi为各设区市人口数(面积)占江苏省总人口(面积)的百分比，Yi为各设区市卫生资源量占江苏省卫生资源总量的百分比。

泰尔指数分解如下：

T总=T组内+T组间

其中，g表示地区数，T总为总体差异，T组内为江苏省不同地区内部卫生资源配置的差异，T组间为不同地区之间卫生资源配置的差异；Pg为各地区人口数(面积)占江苏省总人口(面积)的百分比，Tg为各地区的泰尔指数，Yg为各地区卫生资源量占江苏省卫生资源总量的百分比。

2 结果

2.1 江苏村卫生室卫生资源总体情况

2016—2019年，全省村卫生室数、村卫生人员总数均逐年下降，年均降幅分别为0.68%和3.48%。村卫生人员总数的下降主要归因于乡村医生和卫生员数的下降，年均降幅达8.61%，而执业(助理)医师数和注册护士数则稳步增长，年均增长率分别为4.86%和13.44%。见表1。

表1 2016—2019年江苏村卫生室卫生资源总量及年均增长率

2016—2019年，江苏每千农村人口村卫生室数缓慢增加，但低于同期全国、东部(包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南11个省、直辖市)平均水平；每千农村人口村卫生人员数波动下降，但高于同期全国、东部平均水平。村卫生人员中，每千农村人口执业(助理)医师数和注册护士数均逐年增加，而乡村医生和卫生员数逐年下降。与同期全国、东部平均水平相比，江苏每千农村人口执业(助理)医师数大幅超出，而每千农村人口注册护士数则远远落后。见表2。

2.2 江苏村卫生室卫生资源的地区分布

2016—2019年，苏北地区的村卫生室卫生资源均高于苏南和苏中，其中苏北的村卫生室与行政村数之比在1 ∶1.27～1 ∶1.28之间波动，苏中在1 ∶0.92～1 ∶0.95之间，而苏南在1 ∶0.56～1 ∶0.72之间；苏北的每千人口村卫生人员数为2.74～2.85之间波动，苏中在1.75～1.82之间，而苏南在0.52～0.60之间。各设区市间的每千农村人口村卫生人员数差异更为显著，以2019年为例，排名第一的宿迁市为3.18，排名最末的苏州市为0.30，相差近10倍。

表2 2016—2019年江苏和全国村卫生室每千农村人口卫生资源数

2.3 江苏村卫生室卫生资源配置公平性分析

2.3.1 2016—2019年基尼系数的变化趋势 2016—2019年，江苏村卫生室各类卫生资源按人口分布的基尼系数为0.232 2～0.548 4，大致呈现村卫生室<乡村医生和卫生员<村卫生人员<执业(助理)医师<注册护士的顺序；按地理分布的基尼系数为0.217 7～0.553 5，各类卫生资源基尼系数按大小排序为村卫生室<村卫生人员<乡村医生和卫生员<执业(助理)医师<注册护士；除注册护士、乡村医生和卫生员外，其余卫生资源按人口分布的基尼系数略高于按地理分布。在时间趋势上，各类卫生资源按人口分布、按地理分布的基尼系数均呈波动上升趋势，其中注册护士的上升幅度远高于其他类别。见表3。

2.3.2 2016—2019年泰尔指数变化趋势 2016—2019年，江苏村卫生室各类卫生资源按人口分布的泰尔指数为0.091 1～0.540 3，除执业(助理)医师和注册护士外，其余指标的总体公平性较好；各类资源的总泰尔指数大小排序为村卫生室<乡村医生和卫生员<村卫生人员<执业(助理)医师<注册护士，与基尼系数一致。各类资源按人口分布的总泰尔指数呈上升趋势，其中注册护士的上升幅度远高于其他指标。除注册护士外，其余指标的泰尔指数区域间贡献率均大于区域内贡献率，提示不公平性主要来自于区域间，见表4。

2016—2019年，江苏村卫生室各类卫生资源按地理分布的泰尔指数为0.077 3～0.547 0，除执业(助理)医师和注册护士外，其余指标的总体公平性较好；各类资源的总泰尔指数大小排序为村卫生室<村卫生人员<乡村医生和卫生员<执业(助理)医师<注册护士，同样与按地理分布的基尼系数一致。各类资源按地理分布的总泰尔指数呈上升趋势，其中注册护士的上升幅度远高于其他指标。除注册护士外，其余指标的泰尔指数区域间贡献率均大于区域内贡献率，提示不公平性主要来自于区域(苏南、苏中、苏北)之间。

与按人口分布的泰尔指数相比，除注册护士外，其余指标按地理分布的公平性优于按人口分布；此外，所有指标按地理分布的泰尔指数区域间贡献率均小于按人口分布的泰尔指数区域间贡献率，提示按地理分布的区域间差别小于按人口分布。见表5。

表5 江苏省村卫生室资源按地理分布泰尔指数

3 讨论与建议

3.1 全省村卫生室卫生资源人均拥有量达标，总量逐年减少，需重视农村常住人口减少背景下村卫生室卫生资源的合理配置

《村卫生室管理办法(试行)》(国卫基层发〔2014〕33号)要求，原则上1个行政村设置1所村卫生室，按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。2016年以来，江苏省行政村数与村卫生室数之比、每千农村人口卫生人员数均达上述标准。但全省村卫生室数、村卫生人员总数均逐年下降，年均增长率分别为-0.68%和-3.48%，原因可能是行政村数量的减少和农村常住人口的流失[12-13]。2016—2019年，全省农村常住人口从2 581.95万减少到2 371.77万，随着乡村振兴战略实施和新型城镇化建设加速推进，集中出现了调整村居规模的“合村并居”[14]，全省行政村个数由2016年的14 477个减少到2019年的14 202个。

在此背景下，村卫生室的合理配置和有序发展显得尤为重要。建议应优化村卫生机构设置布局，以服务半径为首要标准合理规划，建立村卫生室配置与常住人口变化情况的联动机制，杜绝空置、闲置村卫生室的现象；同时对服务区域内常住人口偏少的村卫生室给予政策倾斜和资金支持，增加人口稀少地区对村卫生人员的吸引力，确保当地基本医疗卫生服务的可及性，完善乡村一体的农村“十五分钟”健康服务圈[15-16]。

3.2 全省村卫生室卫生资源配置不公平性逐年增加，不公平性主要来源于区域间，要因地制宜调整资源的结构和规模

公平性分析显示，无论是基尼系数还是泰尔指数，无论是按人口分布还是按地理分布，均随时间呈波动上升趋势，提示村卫生室卫生资源配置不公平性逐年增加；而泰尔指数分解结果表明，除注册护士外，其余指标的不公平性主要来自于区域间，苏北地区的村卫生室卫生资源高于苏中和苏南地区。代宝珍等[17]对江苏省乡村医生发展现状进行实地调查也发现，经济较不发达的苏北地区的村卫生室的实际乡村医生配置比例反而高于经济相对发达的苏中和苏南。然而这可能与苏南地区医疗设施分布较密集有关，季顺伟等[18]的研究表明，江苏省整体医疗设施可达性较高，超过80%的乡村能在20分钟内到达，其中苏南的可达性高于苏中和苏北，因此对村卫生室卫生资源的依赖性大大低于苏中和苏北。

尽管目前苏南地区整体医疗设施可达性较高，但考虑到人口快速老龄化、慢性病防控形势的日益严峻，农村老年人存在巨大的健康养老服务需求，而目前我国的养老服务供给严重不足，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》提出，要“促进农村、社区的医养结合，推进基层医疗卫生机构和医务人员与老年人家庭建立签约服务关系，建立村医参与健康养老服务激励机制。” 可以预见在不远的将来，江苏经济较发达的地区对村卫生人员的需求量可能会增加[17]。建议针对苏南、苏中、苏北地区的具体情况，应因地制宜地适当调整村卫生室卫生资源规模，以满足服务区域内所有居民基本公共卫生服务和基本医疗服务的需要[19-20]。

3.3 村卫生室不同类别卫生人力资源的配置公平性差距较大，医护比严重失衡，应进一步建立健全逐步提升村卫生人员整体素质的机制

近年来，江苏省积极推动村卫生室建设提档升级，取得明显成效：2016年—2019年，尽管江苏省村卫生人员总数逐年下降，但执业(助理)医师数、注册护士数连年上升，构成比分别从2016年的30.21%、2.61%上升至2019年的38.74%、4.24%。

然而还需注意到，村卫生室不同类别的卫生人力资源的配置公平性差距较大，体现在村卫生室人员、乡村医生和卫生员的配置处在“公平”状态，而执业(助理)医师、注册护士已到了“相对公平”甚至“不公平”的状态，且不公平性有逐年加剧的趋势。多位学者的研究表明，卫生人力资源供应的显着增加并不一定能改善卫生人力资源分配的不平等[21-22]。因此，在加强乡村卫生健康人才队伍建设的同时，也要注意缩小地区间的差异。此外，分析显示，江苏省村卫生人员的医护比例严重失衡，可能是由于基层医疗卫生机构中卫生专业技术人员职责不明确造成的。与许多西方国家不同，在中国，尤其是在基层医疗卫生机构，许多应该由护士承担的工作由医生完成[23]。建议应进一步加强基层护士人力配置，明晰基层护理职能定位，拓展基层护理服务范围，充分发挥基层护士在预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面的重要作用，多途径培养培训乡村卫生健康工作队伍，改善乡村卫生服务和治理水平[24-25]。

利益冲突无