腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻肾积水患儿临床效果及BUN、SCr与GFR水平变化分析

王紫霜，杨 源，熊 耕，杜冬梅，刘 铭

肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)属于泌尿外科常见疾病。临床认为UPJO主要分为先天性和继发性两大类。先天性UPJO主要是由患儿生长发育过程中出现管腔内狭窄、管腔外压迫等引起的；继发性UPJO主要是由于肾盂结石所致肾盂输尿管连接部扭转所致的梗阻或炎症、外伤、肿瘤等因素造成肾盂输尿管狭窄引起的。临床上90%左右的UPJO是由于先天性肾盂输尿管连接部狭窄而导致的[1]。临床认为UPJO为引起肾积水的常见病因，若积水程度持续加重会对患儿肾功能造成严重影响，需及时采取治疗手段解除梗阻。临床对于UPJO肾积水主要采取手术治疗，以开放离断式肾盂成形术为主，但其对于机体创伤较大，致使患者术后恢复慢[2-3]。随着临床对于UPJO肾积水的不断深入研究及腔镜技术的发展和广泛应用，发现腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术可取代开放离断式肾盂成形术，手术有效率>90%[4]。对此，本研究就传统开放离断式肾盂成形术和腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗UPJO肾积水的效果进行对比研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年2月—2021年5月我院治疗的127例UPJO肾积水患儿临床资料，纳入标准：经影像学检查，符合UPJO肾积水诊断标准[5]；在本院治疗且临床资料完整者；无手术相关禁忌证。排除标准：合并其他恶性肿瘤或脏器严重病变者；无法配合治疗者；术前肾功能出现异常者。127例根据手术方式的不同分为研究组68例和对照组59例。研究组中男46例，女22例；年龄5个月～3岁(1.94±0.58)岁；发病部位：左侧41例，右侧21例，双侧6例。对照组中男40例，女19例；年龄7个月～3岁(1.85±0.62)岁；发病部位：左侧40例，右侧12例，双侧7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组行开放离断式肾盂成形术：对患儿常规消毒及全身麻醉后，于患处上方切口(上腹至腰部行横切口)打开肾囊切除多余肾盂组织和输尿管连接处狭窄段，保留肾盂下极舌状瓣。调整输尿管与迷走血管的位置，输尿管端口纵向剪10 mm置入双J管内引流。肾盂下缘与输尿管间断缝合形成漏斗形吻合口，肾盂上部连续缝合，在腹膜后置入引流管。无引流液流出时拔出引流管，术后8周拔出双J管。研究组行腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术：患儿常规消毒、麻醉后留置尿管并夹管。患儿取健侧卧位，于脐缘做1 cm切口，置入气腹针，建立气腹，于上中腹及下中腹偏腹直肌外侧缘各做一切口，分别置入直径5和12 mm的Trocar。于结肠外侧腹膜使用超声刀切开并推向内侧，使肾盂及输尿管上段游离并暴露，明确狭窄梗阻部位及原因。充分游离后，适当裁剪肾盂并切除输尿管梗阻部位后，缝合肾盂开口、输尿管肾盂吻合口后壁，置入输尿管支架，放置引流管，关闭切口。2组术后均予相同抗生素、对症营养支持治疗及伤口护理等。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[6]：术后3个月评定疗效。显效：患儿临床症状、体征消失，肾功能指标较治疗前改善>60%；有效：患儿症状、体征大幅度减轻，肾功能指标较治疗前改善30%～60%；无效：患儿症状、体征无变化甚至加重，肾功能指标无改善或改善程度<30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2肾功能指标：治疗前后抽取早晨空腹静脉血5 ml，使用离心机3000 r/min分离血清，10 min后取出低温保存。采用双缩脲法测定血肌酐(SCr)水平，应用全自动生化分析仪检测尿素(BUN)水平，试剂盒购自美国D&G公司，严格按照使用说明书进行操作。使用肾脏核素动态显像检测患儿双侧肾小球滤过率(GFR)。

1.3.3手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后镇痛剂用量。

1.3.4术后并发症：比较2组术后疼痛、切口感染、尿外渗、发热等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 研究组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肾盂输尿管连接部梗阻肾积水患儿临床疗效比较[例(%)]

2.2肾功能指标比较 治疗后2组SCr、BUN均下降，而GFR均上升，其中以研究组变化更为明显(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组肾盂输尿管连接部梗阻肾积水患儿治疗前后肾功能指标比较

2.3手术相关指标比较 研究组手术时间长于对照组，术中出血量及术后镇痛剂用量均少于对照组，术后住院时间短于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组肾盂输尿管连接部梗阻肾积水患儿手术相关指标比较

2.4术后并发症比较 研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组肾盂输尿管连接部梗阻肾积水患儿术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

肾积水属于小儿外科泌尿系统常见疾病，研究调查显示，每1万名新生儿中就约有11名存在肾积水，因约85%的产前肾积水小儿肾积水是短暂性的、生理性的，其临床症状会在出生后随着时间的推移而自行缓解，故目前临床对其主要采取保守治疗和长期随访等处理[7-9]。但小部分产前肾积水小儿在出生后肾积水无法自行缓解，且积水程度会随着时间的推移而逐渐加重，并出现肾功能损伤，需及时干预治疗。小儿肾积水病因复杂多样，主要因素有UPJO、膀胱输尿管连接部梗阻、原发性膀胱输尿管反流及输尿管开口囊肿等[10-12]。UPJO是引起小儿肾积水最常见原因，其致使尿液无法从泌尿系统中排出，潴留在肾盂中，从而形成肾积水。小儿肾积水具有男童发病率高、左肾发病率高的特点，同时可伴膀胱输尿管反流等先天性畸形。而肾积水会导致患儿出现尿路感染、肾萎缩，还会对肾脏的生长发育、正常功能造成影响，同时还可造成肾皮质压力增大和缺血性病变，导致肾脏不可逆性损伤[13-15]。早期临床治疗UPJO肾积水患儿首选开放离断式肾盂成形术，成功率高，且可较好改善患儿肾功能，但不利于患儿恢复及预后[16-17]。故临床认为还需优化手术治疗方法，降低手术创伤。随影像学技术发展及腹腔镜在泌尿外科的广泛应用，有研究认为腹腔镜辅助离断式肾盂成形术治疗UPJO肾积水，较开放性手术，对机体损伤小，且利于患儿术后恢复[18]。

葛文安等[19]对比腹腔镜肾盂成形术与传统肾盂成形术治疗小儿肾积水的效果，结果发现腹腔镜肾盂成形术可显著改善患儿血流动力学状态及肾功能。腹腔镜技术的应用可使患儿手术操作视野更为清晰，有利于术者术中对于腹腔内部环境、肾盂及输尿管梗阻等部位的精确掌握；经腹腔途径可使腹腔镜操作空间更大，使术者可在水平面上充分游离肾盂和输尿管，并进行裁剪和吻合等操作，提高吻合精确度，更好地去除梗阻，消除肾积水，从而促进肾功能的恢复。本研究对比腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术和开放离断式肾盂成形术的治疗效果发现，腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术临床疗效更佳，对肾功能的改善效果更好，与韩晓敏等[20]研究结果相似。同时本研究结果还显示，研究组术中出血量及术后镇痛剂用量均少于对照组，术后住院时间短于对照组。这可能与腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术切口小，可精确修剪肾盂，而输尿管吻合呈漏斗状，方便尿液引流和排空有关[21]。同时本研究还发现研究组手术时间长于对照组，可能原因为术者对腹腔镜操作技术的熟练度、助手配合度等因素有关。

综上，腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗UPJO肾积水患儿效果确切，可有效缩短患儿恢复时间、改善肾功能，建议临床推广使用。