腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿胆总管囊肿的临床效果和安全性分析

杨 源，王紫霜，熊 耕，刘 铭

胆总管囊肿是儿童常见的一种先天性胆道疾病，一般认为是由先天性胆管壁发育不良，胆道不同程度阻塞，引起胆总管内压增高，形成囊状扩张[1]。该病多见于婴幼儿，但其临床症状不典型，且常伴有其他疾病，使得临床诊断难度加大[2]。腹腔镜下胆总管囊肿切除与肝总管空肠Roux-en-Y吻合术由于手术并发症少、远期疗效佳等优势得以广泛应用[3-6]。但儿童，尤其是婴幼儿腹腔容积与成人比相对较小，CO2气腹耐受性较差。研究认为，上述手术方法联合治疗小儿胆总管囊肿具有一定价值，但有关其疗效仍存在争议[7]。故本研究就腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿胆总管囊肿的效果和安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2017年4月—2020年4月收治的胆总管囊肿患儿62例的临床资料。纳入标准：无其他严重疾病；所有患儿经B超、磁共振胰胆管成像(MRCP)确诊；临床资料无丢失或欠缺；无先天性心脏疾病。排除标准：年龄>12岁，合并意识障碍；神经系统疾病；严重感染和囊肿穿孔；合并严重肝内胆管和胰管畸形者。根据治疗方法分为对照组30例和观察组32例。对照组男17例，女13例;年龄1～12(6.58±1.36)岁；Todani分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。观察组男18例，女14例;年龄1～12(7.74±1.52)岁；Todani分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用传统开腹囊肿切除术：于右侧肋缘下做反L形切口，解剖胆囊三角后切除胆囊。于Treirz韧带远端15 cm处切断空肠，再进行近端缝合，在距离吻合口远端约40 cm处行端侧吻合。观察组采用腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术:①采用气管内插管全麻，取仰卧、头高足低位。②于脐水平右侧腹直肌外缘、左侧锁骨中线与肋缘交界处行0.5 cm切口，分别置入一次性套管穿刺器。③在腹腔镜监视下，注入38%泛影葡胺进行胆道造影，造影前需将胆囊底提到腹壁外，切口置管。④用4号线穿入剑突下方肝镰状韧带的左侧，经腹壁充分暴露肝门。⑤根据囊肿远端形态和十二指肠乳头开口位置采用不同的方法游离囊肿，对于囊状、开口于十二指肠第三段患儿，切开囊肿前壁表面腹膜，游离远端后转向囊肿后壁的游离；对于梭形、开口于十二指肠第二段患儿，于囊肿前壁切开吸出胆汁，并游离囊壁，使用超声刀逐渐横断囊肿后壁，由远至近处理囊肿。⑥用直径5 mm的腹腔镜深入探查胆道，观察肝内胆道有无异物、狭窄。⑦稍微扩大脐部切口至1.5 cm，拉出远端空肠40 cm范围。横断空肠(距Treirz韧带15 cm处)，封闭远端肠腔，端侧吻合远端、近端20 cm处空肠，将肠管送回腹腔。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：显效为患儿临床症状消失，无上腹隐痛、胆管炎、黄疸及发热，实验室各项指标恢复正常；有效为症状改善，伴轻度胆管炎，实验室各项指标显著好转；无效为临床症状无改善或加重，可见黄疸、发热、频发性胆管炎，实验室各项指标无明显好转[8]。

1.3.2围术期指标：比较2组手术时间、术中出血量等围术期指标。

1.3.3肝功能指标：检测2组治疗前后丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、谷氨酰转肽酶(GGT)水平。

1.3.4并发症发生情况：比较2组术后胆漏、出血等发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组胆总管囊肿患儿临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后肝功能指标比较 治疗后，2组ALT、AST、TBIL及GGT水平均较治疗前明显下降(P<0.01)；但2组治疗前、后上述肝功能指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组胆总管囊肿患儿治疗前后肝功能指标比较

2.3围术期相关指标比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间、肛门排气时间及腹腔引流时间均短于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组胆总管囊肿患儿围术期相关指标比较

2.4并发症发生情况比较 观察组发生并发症5例(15.62%)，其中胆漏、胰漏和创面出血各1例，切口感染2例；对照组发生并发症10例(33.33%)，其中胆漏和切口感染各3例，胰漏和创面出血各2例。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胆总管囊肿是临床较常见的一种疾病，以女性、婴幼儿多见，且该病癌变风险会随年龄增长而增高[9-11]。该病临床以腹痛、胰腺炎等为主要症状，小儿先天性胆总管囊肿以腹痛、右季肋区包块和黄疸三联征为主要特征，其诊断依赖MRCP[12]。OHBA等[13]研究提出，改良Todani分型可分为四种类型，其中Ⅰ型发病率可高达85%。腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆总管囊肿效果确切[14]。但与成年人相比，儿童组织结构更为纤细，耐受力更差，且腹腔容积较小，一定程度增加手术难度[15-16]。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组。SAXENA和REDDY[17]研究发现，在儿童组与成年组腹腔镜下手术操作时间延长。分析其原因可能与手术医生对腹腔镜相关手术经验及术式的熟练程度有关[18]。本研究发现，观察组术中出血量少于对照组，提示腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术可减少术中出血量。考虑其原因与术中手术视野有关，手术视野的扩大可更清晰显示胆总管囊肿及周围组织结构和粘连情况，减少操作时对周围组织的损伤[19]。

国外报道显示，腹腔镜下手术需建立气腹，可能会对肝脏造成机械性挤压，影响血流灌注，引发肝损伤[20-21]。本研究结果显示，治疗后，2组间肝功能指标比较差异无统计学意义，提示腹腔镜下手术CO2气腹的建立及手术难度的提高不会加重对肝脏的损伤，对肝功能的保护程度与传统开腹手术比较效果相当。此外，观察组住院时间、肛门排气时间及腹腔引流时间均短于对照组。分析其原因可能为，腹腔镜手术治疗不仅创伤小、出血量少，而且对肠道刺激性更小，因此患儿术后肠道动力恢复更好，机体恢复状况良好，进而缩短住院时间[22-23]。但MIR等[24]发现，不同术式治疗后住院时间比较差异无统计学意义，本研究结果与其结果不符,推测原因可能与纳入样本量、患儿自身体质差异等因素有关。本研究显示，2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。提示腹腔镜手术虽较复杂，但具有一定安全性，术后近期并发症发生率低。

综上所述，腹腔镜下囊肿切除联合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿胆总管囊肿临床效果较好，出血量少，可促进术后恢复，安全性高。