基于SPO模型的医保反欺诈效果评价指标体系构建及应用

詹长春，华晓玲，王丹丹

江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013

近年来，我国加强了社会医疗保险反欺诈(以下简称“医保反欺诈”)工作，对欺诈骗保行为保持高压打击态势。据医疗保障事业发展统计公报显示，2020年全国各地查处违法、违规、违约机构40.07万家，查处参保人员2.61万人，追回医保基金223.11亿元。从短期来看，随着查处机构、个人以及追回基金的增加，医保反欺诈取得了一定的成效。但是从长期来看，仅依靠查处机构、个人数量等指标无法充分体现医保反欺诈的效果。此外，全国各地目前尚缺少一套医保反欺诈效果评价指标体系，无法准确评价医保反欺诈的效果。基于此，本研究试图构建一套科学的、全面的医保反欺诈效果评价指标体系，以期能够成为评价医保反欺诈效果的工具，为规范医保反欺诈工作提供支持。

1 理论依据

SPO模型(结构-过程-结果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于医疗服务质量评价[1]。大部分学者利用结构、过程、结果三个维度进行医疗卫生质量评价[2]、护理质量评价[3]等，还有部分学者将其用于监管效果评价，例如食品安全监管效果评价[4]。由于食品安全监管效果评价与医保反欺诈效果评价在监管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全监管效果评价对本研究有一定借鉴意义。SPO模型中的结构维度可以全面地反映出医保反欺诈的要素构成框架，涵盖医保反欺诈的各种参与要素；过程维度可以从时间角度体现医保反欺诈工作的各个阶段情况；结果维度是结构与过程的综合体现，可以反映医保反欺诈工作是否达到预期目标。依据SPO模型，将医保反欺诈效果评价指标体系初步拟定为3个一级指标、6个二级指标、36个三级指标。

2 指标体系构建

2.1 专家基本情况

本研究邀请了来自医疗保险、医疗卫生等领域的15名专家进行专家咨询，从事其专业年限大于10年的专家占比达73.33%，获得高级职称的专家占比达73.33%。根据专家的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)，由公式Cr=(Ca+Cs)/2得出专家的权威系数[5]，结构、过程、结果三方面的专家权威系数皆大于0.8，说明专家具备一定的权威性，这也给指标体系的建立构成了良好的基础。

2.2 指标筛选

通过专家咨询法，对指标体系进行筛选。第一轮专家咨询后，综合各位专家较为集中的意见，对初次拟定的指标作如下修改：修订4项，删除8项，增加12项。第二轮专家咨询时，按照“将重要性低于4且变异系数高于0.15的指标进行删除”的标准，经整理统计，删除1个不符合标准的三级指标后，最终确定的效果评价指标体系包括：3个一级指标、7个二级指标、38个三级指标，见表1。

2.3 指标权重确定

本研究运用层次分析法确定各指标的权重[6]。第三轮专家咨询中，专家对判断矩阵中的指标进行两两比较，对判断矩阵A中的每一个元素Xij采用1～9级重要性程度量化法对其进行权重赋分[7]，在此基础上计算权重。经统计检验，各级指标的一致性比率CR值都小于0.1，所以都通过了一致性检验[8]。各指标的权重值具体如表1所示。

表1 D市2020年医保反欺诈效果评价指标权重及得分情况

3 效果实证评价

利用上述构建的评价指标体系，对苏南的无锡市、苏中的泰州市、苏北的淮安市三个样本地区(由于欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中随机以D市、E市和F市代替)医保反欺诈的效果进行实证评价。

3.1 确定评价标准值

在确定评价指标标准值时，主要分为三种情况：第一种情况是实际数值与效果成正比，数值越高意味着效果越好，此时标准值取最大值；第二种情况是实际数值与效果成反比，数值越低意味着效果越好，此时标准值取最小值；第三种情况是实际数值既不能过大也不能过小，则标准值是一个区间[9]。结合上述医保反欺诈效果评价指标体系，第三种情况不适用于此指标体系，并且存在第四种情况：二项选择式指标的标准值为0或100，当实际数值为“是/有”时得100分，当实际数值为“否/无”时得0分。

由于调查时间的局限性，C6、C7、C8、C37、C38这5个指标仅有2021年的实际数据，为公平起见，2018—2020年间这5个指标的实际数值按照100分折算最终得分，第一类指标得分计算公式如下：

第一类指标得分=实际数值/标准值×100

C21～C28、C30～C33等指标在近几年符合第一种情况，但是长期来看符合第二种情况，根据政策规划的实施年限规律，将1～5年划为短期年限，将10年划为长期年限，目前仍采用第一种情况的计算方式，第二类指标得分计算公式如下：

第二类指标得分=100-(实际数值-标准值)/标准值×20

3.2 计算样本地区反欺诈效果评价得分

以D市为例，整合得到如下得分，见表1。

计算出各指标的实际得分以后，再将得分与所对应的权重相乘，便得到了最终得分，E市与F市按照同样的方法计算得分，见表2。

表2 样本地区2018—2020年医保反欺诈效果评价得分

3.3 样本地区反欺诈效果评价结果分析

通过上述实证评价发现，2018—2020年三个样本地区的医保反欺诈效果评价平均得分分别为71.471 8分、77.164 5分、78.795 2分，总体来看，平均得分呈上升趋势，表明自2018年医保反欺诈行动大力开展以来，取得的效果逐年提升。尤其是在2019年，各地的医保反欺诈效果明显增大，有部分指标得到了满分；“失信扣分数量”“典型欺诈案件通报数量”等指标也实现了从无到有的突破，且增量较大。

但是，在实证评价中也发现存在以下问题：一是反欺诈人员过少，三个样本地区参保人员均有上百万人，然而各地区的反欺诈人员仅有几十人，皆不超过30人，使得医保反欺诈工作十分繁重艰巨；二是定点医疗机构违规严重，与参保人员和定点药店相比，尽管定点医疗机构的法律法规知晓率较高，但查出欺诈骗保、违反协议的金额却是居高不下，骗保金额甚至高达千万元；三是参保人员对相关法律法规的知晓率较低，调查发现，还有许多参保人员对医保领域的欺诈与反欺诈相关法律法规所知甚少，甚至认为和自己无关。

4 建议

上述问题的存在影响到医保反欺诈效果，基于此，提出以下建议：一是加快医保反欺诈队伍建设，吸纳各种相关专业人才，开展医保反欺诈业务培训，提高医保反欺诈人员数量和质量[10]；二是落实定点医疗机构反欺诈培训，全面普及最新医保政策与协议规范，并进行定期考核；三是加强面向群众的医保反欺诈宣教工作，采用多途径、多形式的宣教方式，提高群众遵纪守法和自觉维护医保基金安全的意识。

利益冲突无