政策工具视角下我国疾病预防控制体系建设政策文本研究

单莹，刘广文，李士雪

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012 2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

我国疾病预防控制体系经历了20余年的改革与发展，国家出台大量政策支撑体系的建设和完善，并在体制机制、职能定位、设备设施、人员队伍建设方面取得积极成效[1]。新冠肺炎疫情是百年来全球发生的最严重的传染病大流行，对于我国国家治理能力和治理体系也是一次大考。疾病预防控制体系在疫情防控中发挥巨大作用，展现出极大优势，也暴露出诸多问题，亟待改革完善。习近平总书记指出：“要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓”[2]，2021年5月，国家疾控局正式挂牌成立，预示着疾控体系即将迎来一轮改革的热潮。本研究旨在基于政策工具视角，梳理2001—2021年国家层面发布的疾控体系建设相关政策文件，分析当前我国疾病预防控制体系建设政策体系的结构与特点，为后续政策优化提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源和研究对象

本研究对我国国家层面发布的疾病预防控制体系建设相关政策文件进行了全面收集，政策文本来源于国务院、中国政府网、国家卫生健康委员会等部位及其下属机构等的官方网站，并以 CNKI 政府文件数据库为补充检索，政策收集时间截止到 2021年7月15日，共收集到与研究相关的文件25份，具体见表1。

表1 2001—2021我国中央政府层面疾病预防控制体系建设相关政策文本

纳入标准：(1)发文机关处于中央政府层面；(2)政策内容包含与疾病预防控制体系建设相关信息；(3)政策类型主要选取意见、通知、规划、纲要、法律法规等。排除标准：(1)政策内容同疾病预防控制体系建设相关性不强；(2)文件中只体现出关键词却无实质政策内容。

1.2 研究方法

本研究借鉴Rothwell & Zegveld[3]等关于政策工具的分类方法将疾控体系建设政策工具分为供给型、需求型和环境型，依据托马斯·R·戴伊( Thomas R. Dye) 关于政策过程的划分理论[4]，将政策过程划分政策规划、政策实施、监督管理、效果评价四个环节[5]，并构建疾控体系建设政策工具-政策过程二维分析框架。运用内容分析法对相关政策文本进行分析，该方法是一种将不系统的、定性的符号性内容如文字、图像等转化成系统的、定量的数据资料的研究方法，具有量化呈现、分析对象广、分析时间跨度大、结果客观等特点[6]。从文献检索结果来看，当前应用此法对于疾控体系政策进行分析的研究相对较少。正值疾控体系改革的关键时期，既往政策中蕴含着丰富的政策工具使用信息。因此，本文对2001—2021年疾病预防控制体系建设相关政策进行文本发掘、编码、类目归类、量化转化，对于政策工具的总体构成和分布情况进行描述性分析，进而从政策过程角度分析政策工具的组合状况，为预测疾控改革方向奠定基础。

1.2.1 X维度：基本政策工具维度

(1)供给型政策工具。是指以供给理论为基础，综合考虑疾控体系的功能定位、资源配置、服务能力等，对体系建设起到直接推动作用的政策，主要包括：职能定位、财政投入、人员管理、机构设置、设备设施等。

(2)需求型政策工具。是指以需求理论为基础，综合考虑人民健康需求、医防融合发展需要、信息技术发展等因素，对疾控体系建设起直接拉动作用的政策。主要包括：财政补贴、科技信息支持、分工协同等。

(3)环境型政策工具。是指通过优化外部环境，为疾控体系建设营造良好发展空间，对疾控体系建设起间接影响作用的政策[7]，主要包括：目标规划、绩效考核、法规管制、保障措施、策略性措施等。

供给型、需求型、环境型政策工具共同作用，促进我国疾病预防控制体系高质量发展。本文所用政策工具分析框架所涉的三类13种政策工具(见表2)，对疾病预防控制体系的作用如图1所示。

表2 疾病预防控制体系建设政策名称及含义

图1 疾病预防控制体系政策工具分析框架

1.2.2 Y维度：政策过程

(1)政策规划。面对慢性病患病率增加、传染病频发、人口老龄化加剧、人民健康需求增加的多重挑战，政府确立“以人民健康为中心”的目标，明确疾控体系在提高人民健康中发挥的重要作用，积极推动疾控体系建设，出台相关政策，是疾控体系建设政策过程的起点。

(2)政策实施。通过自上而下的模式，明确疾控体系功能定位，完善各级机构设置，合理配置资源，将疾控体系建设政策付诸实现，将政策目标转化为实际结果，是政策过程的核心。

(3)监督管理。在政策实施过程中，对于各个环节进行有效的监督管理，促进各部门切实履行职能，加强协调配合，确保政策执行的质量和规范，是疾控体系建设政策过程的关键。

(4)效果评价。依据政策评估标准，对疾控体系建设政策目标完成情况和政策的影响程度进行评估，通过评估结果分析判断政策的有效性，是疾控体系建设政策过程的终点，也是结合时代需求调整政策内容、推进政策创新的开端。

1.2.3 疾病预防控制体系建设二维分析框架

为了从多维度、全方位的分析我国疾病预防控制体系建设的政策发展和特征，本研究采用政策工具(X维度)和政策过程(Y维度)相结合的方式，通过构建疾病预防控制体系建设政策二维分析框架(见图2)进行分析。

图2 疾病预防控制体系建设政策二维分析框架

2 结果

2.1 X维度政策工具

采用“政策编号-具体条款/章节”进行编码；由于政策条目较多，编码较为繁杂，仅举例说明。例如“21-1-1”“就表示第 21 份文件中的“一、加强公共卫生体系建设”中的“(一)”改革完善疾病预防控制体系……”。

将25份政策文本，150项具体条目在不同政策工具下进行数量和构成比分析，供给型工具使用最多，占比71.33%，环境型工具占比17.3%，需求型工具占比11.34%，见表3。

表3 政策工具使用分布情况

2.2 Y维度政策进程

基于X维度的整理分析，得到政策工具在政策规划、政策实施、监督管理、效果评价4个方面的分布情况，见表4。当前政策工具的应用主要集中于政策规划和政策实施阶段，分别占比为36.67%和56.66%，体现出国家对于疾控体系建设的重视程度和投入力度；在监督管理和效果评价阶段使用频率偏低，占比仅为4.67% 和2.00% ，重视程度严重不足。

表4 Y维度基本政策工具情况

3 讨论

3.1 X维度分析：政策工具结构不尽合理

3.1.1 供给型工具使用过溢，财政投入保障有待提高

疾控体系建设相关政策中供给型政策工具使用最多，主要是由于2003年SARS疫情后我国认识到疾病预防控制体系建设的重要性，政府希望通过生产要素的供给促进疾控体系的发展，职能定位、人财物资源配置等作为体系建设的关键要素受到重视。然而，在供给型政策工具的使用中，偏重于人员管理和设备设施方面，而忽视了财政投入和机构职责更新，与我国疾控体系当前存在的财政投入不足、职能定位不清的现状相对应[8]。财政投入不足会导致人员经费不足、人员积极性不高、仪器设备陈旧落后，进而减弱人员和设备设施的政策效力。疫情的长期性、复杂性对我国疾控体系的职能定位提出了新的要求，也应注意政策工具的使用与更新。供给型工具的应用可以有效推动体系建设的发展，但使用过溢也会导致其他类型的工具使用不足，不利于提高政策的整体效力。

3.1.2 需求型工具使用不足，引导作用有待加强

需求型政策工具使用最少，一定程度上说明了政府在选择疾控体系建设政策工具时过于强调供给型工具的使用，而忽视需求型工具，影响政策引导作用的发挥。需求型政策工具是拉动疾病预防控制体系建设发展的动力来源，政府希望通过提高财政补贴、倡导医防融合、提高全民健康意识、新兴技术驱动等方式来引导社会和群众对于疾控体系建设的需求。然而由于需求型工具使用不足，政策引导作用效果不明显，从事公卫人员待遇低，市场参与积极性不高，且缺乏成熟有效的市场参与机制和模式。从总体来看，需求型政策欠缺会导致疾控体系改革建设政策效力弱化[9]，拉长政策低效力时段，阻碍疾控体系的发展。

3.1.3 环境型政策工具使用较少，体系建设重视程度有待提升

环境型工具体现了国家对于政策的重视程度，而疾控体系建设政策中环境型政策工具使用较少，与既往其他研究不同[10]，体现出一定时期内疾控体系建设不具备良好的政策环境。主要是由于新医改十年来，我国疾控体系建设被忽视，处于边缘化的尴尬境地，新冠肺炎疫情更是暴露出体系的发展滞后于社会经济和医疗卫生发展整体水平的现状[11]。并且，环境型工具中偏重于使用目标规划类工具，且以新冠肺炎疫情发生后出台的居多，绩效考核、保障措施、法规管制、策略性措施使用较少，体现出当前我国新一轮深化疾控体系改革处于规划阶段，尚未涉及实质性改革，有待进一步落实。

3.2 Y维度分析：政策过程整体有失协调

3.2.1 政策规划

2003年SARS疫情后我国迎来一波疾控改革的热潮，新冠肺炎疫情后疾病预防控制体系的现代化改革更是被上升到国家战略层面，是一项涉及多方利益的复杂的系统工程。职能定位、目标规划作为主要的政策工具被运用于政策规划[12]，旨在通过制定发展目标、明确体系功能定位促进疾控体系建设。财政投入、机构设置、科技信息支撑、分工协同等工具也被少量使用，体现出政府已然认识到现行管理体制不适应发展需求、医防分离、财政投入不足等问题，但改革尚未能取得突破。人员管理、仪器设备工具未被使用，说明在改革初期政府仍持谨慎态度。

3.2.2 政策实施

政策工具在政策实施阶段使用占比最高，体现出政府对于政策实施的重视。我国现行国家-省-市-县四级疾病预防控制网络，政策的实施采取自上而下的模式，不同层级的政府和疾控中心明确各自职责定位，并通过人员和设备的配备来保障政策的落实。但是，由于当前我国疾控采取属地管理，上下级部门之间没有行政隶属关系[13]，政策执行受到当地政府重视程度、经济状况、人员队伍素质、公众健康理解程度等多重因素的影响[14]，在政策实施过程中难免导致偏差，如：当前疾控体系“上下一般粗”“县级疾控不堪重负”等现象。

3.2.3 监督管理

严格有效的监督机制是避免出现政策执行偏差的重要保障，也是提高政策质量、优化政策效果的必然要求[15]。在疾控体系建设的监督管理环节中，政策工具使用总体较少，且主要为环境型政策工具，体现出当前疾控体系监督措施的缺失，不利于发现疾病预防控制体系建设政策实施过程中存在的问题，无法及时进行政策的调整和优化。同时，还需注意法规管制类工具与激励措施的矛盾性，在未来使用中应注意数量和关系的把控[16]。

3.2.4 效果评估

政策效果评估环节政策工具使用最少，且从工具类型角度来看，仅使用了环境型工具，而需求型和供给型政策工具明显缺失，体现出当前疾控改革尚不深入，对职能履行情况、资本投入-产出效益、人员岗位胜任力等缺乏相应政策评估工具，这不仅会导致无法对政策本身做出系统科学的评价，也不能客观、准确地了解和评价政策的执行过程以及实际效果[17]。

4 建议

4.1 完善疾控体系建设政策工具组合，优化工具内部结构

政策工具理论认为只有供给型、需求型、环境型三种政策工具均衡使用，才能充分体现政策的科学性，最大限度发挥政策效力[18]。同时，合理的工具内部结构对于政策实施效果起到非常重要的作用[19]。未来疾控体系建设应从顶层设计出发，明确发展方向和目标，综合考虑各种工具的优势劣势、使用频率、内部结构。合理减少供给型工具的使用，增加需求型和环境型政策工具的使用是我国未来疾控体系建设政策的重点关注方向。在供给型工具方面，加大财政投入和职能定位工具的使用力度，促进国家对于疾控体系建设的财政投入力度，明确疾控机构的职能定位，为人员管理和设备设施工具的使用提供经济支持和划分依据。在需求型工具方面，通过加强信息化建设、医防融合协作机制等内容来拉动疾控体系的快速、高效发展。在环境型工具方面，要增强国家对于疾病预防控制体系现代化的重视程度，为疾控体系改革发展提供良好的外部支持环境。未来还应从各利益相关者角度，进一步探讨疾控体系的发展需求，帮助政策的制定与完善，推动政策真正落到实处。

4.2 发挥政府主导作用，统筹规划疾控体系政策发展过程

政策规划、政策实施、监督管理、效果评估作为疾控体系建设政策过程的各个环节相互联系、相互制约，缺一不可。政府应从整体站位出发，统筹规划政策过程每个环节政策工具的使用和发展，充分发挥主导作用，积极落实监督职责，建立健全客观、全面、合理的疾病预防控制体系建设评价考核机制，助推疾病预防控制体系现代化改革的实现。当前的疾控绩效评价体系不能适应新时期的工作要求和工作特点[20]，在后续政策的制定中，应高度重视并加强政策工具在政策监督、政策评价环节的应用。未来工作的重点：一是政府加强对疾控评估工作的组织管理,完善疾病预防控制工作指标体系和评价机制,并强化工作评估结果的利用,为下一步政策的调整和优化提供参考[21]; 二是扩大公众参与，在政策制定的过程中深入调查了解各利益相关方诉求，增强政府与社会、民众的互动，结合目标、问题、需求多重考量，促进政策的完善，提高公众认可度。三是加强政府对于疾控政策实施的监督，可进一步引入社会和公众监督机制。

5.3 促进政策工具与政策过程的耦合，提升政策总体效果

政策发展的各个环节既相互促进又相互制约，政策工具和政策过程的耦合度决定了政策系统的健全程度。当前，我国疾控体系建设政策工具和政策过程整体耦合程度较低，影响政策整体效果的发挥。在政策规划、监督、评价环节应加大供给型和需求型政策工具的使用频率。政策实施环节则增强环境型工具的使用，适当减少供给型政策工具的使用，促进政策工具使用的精准、高效。此外，对于新时期疾控体系改革的新要求需要新的政策工具的出现和应用，对于适用于我国疾控改革的政策工具可以直接引入，而对于不完全适用的政策工具则需进行适合我国疾控改革的情境再造。通过政策工具的选择和革新，并加强与政策过程耦合程度的提升，推进我国疾控体系现代化改革的进程。

利益冲突无