基于VOSviewer分析疾病诊断相关分组在我国医疗服务绩效评价中的研究现状

郑静，何俊曦，何作顺，杨诗谣，王靖

1.大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院(临床医学院)，云南 大理 671000

疾病诊断相关分组( Diagnosis Related Groups ,DRGs )，是将病例的诊断和操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一类[1]。DRGs最早由美国耶鲁大学的Robert b. Fetter提出并用于美国社会医疗保险支付制度，后传入欧洲、澳洲及亚洲等地区，逐步在全世界得到广泛应用[2]。我国对DRGs的研究开始于20世纪80年代末，北京研究团队以美国AP-DRGs和澳大利亚AR-DRGs为基础，成功开发了中国第一个本土化的DRGs系统——BJ-DRGs，随后在此基础上发展出CN-DRGs、C-DRGs以及CHS-DRGs等多个版本，DRGs被逐步应用到绩效评估、医保付费、质量控制等领域。其中，基于DRGs的医疗服务绩效评价是目前国内应用最多的领域。

对医疗服务进行科学的绩效评价是促进卫生事业健康持续发展的有效手段。由于我国长期施行以工作量和经济指标为导向的粗放型绩效评价方式，忽略了医疗服务难度、劳动强度、医疗风险的差别化，导致了绩效评价公平性缺乏、薪酬分配不合理的窘境。为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中对我国医疗卫生服务实行绩效管理的指示，探索构建相对公平的医疗服务绩效评价体系成为医改新形势下公立医院改革的重要目标之一[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文利用中国知网、万方、维普三大数据库获取相关文献，以(“DRGs” OR “DRG” OR “疾病诊断相关分组”OR“诊断相关组”) AND (“绩效评价”)为检索式对数据库进行主题检索，发表年度不限，检索时间为2021年9月30日。初步检索共获得879篇文献，剔除重复文献后对所得文献逐一阅读，最终纳入有效文献186篇。

1.2 纳入与排除排除标准

纳入文献标准：运用DRGs相关指标对区域、医院、专学科/科室、诊疗组/医师等研究对象的医疗服务进行绩效评价的实证性研究。排除文献标准：(1)排除仅提到“DRGs”或“绩效”但并未以“DRGs绩效评价”作为主题介绍的文献；(2)排除关于DRGs绩效评价的理论述评性研究；(3)排除综述、会议、报告等研究类型。

1.3 研究方法

运用文献研究法，对文献的时间分布、主体分布、评价方式、评价方法及评价指标进行统计分析；运用文献可视化分析软件VOSviewer构建作者科研合作和主要关键词的聚类图谱。

2 结果

2.1 发文量趋势分析

根据纳入文献的时间分布，文献数量整体呈上升趋势。总体分为两个阶段，第一阶段：2006—2016年，每年发表文献较少，我国对于DRGs的研究仍属于初步探索阶段；第二阶段：2017至今，文献数量大幅增长，这一阶段共发表文献166篇，占全部纳入文献的89.25%。这一趋势与顾新龙[4]和陈永成[5]研究结果一致。见图1。

图1 纳入文献发文量趋势图

2.2 研究内容统计分析

从评价主体、评价方式、评价方法及评价指标等四方面进行统计分析，结果显示，医院为评价主体的文献最多，达75篇，占40.32%；评价方式主要分为同一时间维度不同医院/科室/医师间的横向对比和同一医院/科室/医师各年指标值的纵向变化比较，采用横向比较的文献较多，有107篇，占57.53%；评价方法方面，纳入文献大多对DRGs单项指标进行比较，有102篇，占54.84%，采用综合评价方法的共有84篇，其中秩和比法(Rank-sum ratio ,RSR法)使用最多，有17篇，占9.14%；评价指标方面，大多文献采用能力、效率、安全三个维度进行绩效评价，能力维度主要采用DRG组数、总权重数和CMI值等指标，占比分别为88.59%、57.61%和96.74%，能力维度其他指标主要涉及RW>2的疑难重症占比、每床位权重、三四级手术占比等；效率维度主要采用时间和费用消耗指数，占比分别为98.88%和98.31%，效率维度其他指标主要涉及效率分数和每床日权重；安全维度主要采用低/中低风险组死亡率，占比分别为80.99%和30.28%，安全维度其他指标主要涉及中高/高风险组死亡率、重返类指标、医院感染率、并发症发生率等。

表1 基于DRGs绩效评价相关文献研究内容统计结果

2.3 作者科研合作聚类分析

利用VOSviewer构建作者科研合作聚类图谱(图2)，图中节点大小表示作者发文量的多少，节点间连线粗细表示了作者合作的程度，不同的合作团队以不同颜色表示。本研究纳入文献共涉及589位作者，结果显示形成6个合作团队，各团队内部合作强度较大但团队间合作密切程度较弱。

图2 作者科研合作聚类图

2.4 主要关键词聚类分析

对文献的关键词进行频次统计，纳入的186篇文献共出现237个关键词，对主要关键词(出现频次大于5次)绘制聚类图谱，见图3，图中节点大小代表关键词出现频次，两个节点间连线粗细表示两个关键词共现次数的多少。除本文主题“疾病诊断相关分组(DRGs)”和“绩效评价”外，出现频次较多的是“医疗服务”“住院病案首页”和“TOPSIS”等。根据共现聚类，研究主题大致可以分为以下4类：主题1：综合评价方法在医疗服务绩效评价中的应用；主题2：基于DRGs评价指标的医疗服务精细化管理；主题3：住院病案首页质量改进对医疗服务绩效评价的影响；主题4：对主诊医师组医疗服务质量的绩效考核。

图3 主要关键词聚类图

3 讨论

3.1 DRGs应用的不断深入离不开国家政策的支持引导

基于DRGs的医疗服务绩效评价文献发表数量自2017年开始大幅增长，这与我国出台相关政策大力支持医疗服务绩效改革息息相关。2015年国家卫生计生委和人力资源社会保障部联合印发的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》(国卫人发[2015]94号)明确提出规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作，加强公立医疗卫生机构标准化、专业化和精细化管理。同年国家卫计委医政医管局下发《关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的通知》，并首次公开发布《CN-DRGs分组方案(2014版)》，成立国家DRGs质控中心，在全国各省(自治区、直辖市)全面推进DRGs的研究与推广工作[6]。这一系列相关政策的出台不断推进了DRGs的应用，相关文献发文量的增长从侧面反映了国家医改工作的力度。

3.2 DRGs绩效评价体系不断完善

从评价主体来看，我国基于区域级主体的医疗服务绩效评价相对薄弱，仅有李顺飞等[7]、张雪莉等[8]和罗礼生等[9]几位学者对不同地区的医疗服务绩效进行了宏观评价，相关文献仅占1.61%。不同评价主体间研究不均衡，这可能与我国不同地区所用分组器不统一有关，加上不同地区物价水平、人群构成、医疗服务价格政策、医疗资源可及性的差异均会影响评价效果的准确性。为建立区域-医院-科室-医师四位一体的绩效评价体系，实现DRGs绩效评价从宏观到微观的全面应用，各省级卫生行政部门应加强对不同市、县/区内所有医疗机构提供的急性病住院服务为评价主体的绩效评价，发现各区域卫生服务的短板，为卫生行政部门进行资源分配和调整提供决策建议；评价方法方面，使用最多的综合评价法是RSR法、加权综合法、综合指数法和逼近理想解排序法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution ,TOPSIS法)，这四种方法的共同点是对数据类型没有特定要求，操作较简单方便，可消除多个评价指标量纲不同的影响，合成一个整体评价值对评价对象的综合状况进行排序。但不同综合评价方法由于原理不同，可能会造成评价结果不一致的问题，本次系统分析纳入的8篇联用两种及以上方法的研究[10-17]，可互相弥补不同评价方法的不足，使评价结果更公正可靠，后续应深入探索组合评价法的应用；评价指标方面，纳入研究因目的不同，可能缺失能力、效率和质量某一维度的评价，其中有44篇研究缺乏对质量指标的纳入，由于这些研究对象是本身死亡率较低的专科医院或科室，如血液专科医院，低风险组死亡率常成为无效评价指标。此时应结合传统绩效评价指标，如杨业春[18]、文小焱等[17]使用重返类指标(非计划二次手术率、非计划再入院率、7日内重返指数等)，徐莉萍[19]构建了不良事件发生率、投诉事件发生率等体现患者满意度的指标，季新强[20]、谢锦艳等[21]使用医院感染率、并发症发生率等指标，弥补了低风险死亡率评价医疗质量与安全敏感度欠缺的问题。

3.3 DRGs绩效评价的研究热点趋势

从作者科研合作情况来看，主要作者的合作形式大多以团队内部合作为主，因此加强科研团体间的研究交流与合作有利于DRGs的持续改进和动态完善。关键词是对一篇文章中心内容的体现，一定时期内的高频关键词可以一定程度上代表该领域的研究热点，基于DRGs评价医疗服务绩效的研究热点中，主题1说明综合评价法已逐渐被广泛应用，综合评价法可对评价单位做出整体性的优劣评判，为卫生决策者提供客观数据支持，并有针对性性地进行资源配置，指导评价对象的均衡发展；主题2与主题4均表明运用DRGs作为风险调控工具，对医院/科室/医师的绩效进行评价和考核，能更客观反映评价对象的医疗绩效水平，有利于医疗管理工作中绩效的改革；主题3各研究学者对病案首页质量的关注说明高质量的数据信息源是科学评价的前提，基于DRGs绩效评价的相关指标均来源于病案首页，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号)、《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国办发[2019]371号)等系列文件均凸显病案首页数据质量在绩效考核和医疗质量管理中具有重要作用，因此重视病案首页质量，将其作为医疗质量精细化管理的抓手，不仅是医改信息化建设的重要方向，也是我们构建预警式、常态化、精细化管理模式的重要途径。

利益冲突无