宁波市“五医联动”改革：问题与对策

余潇，蒋婷，张燕，吴素雄

1.温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000；2.上海市崇明区卫生健康促进指导中心，上海 崇明 202150

2016年中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”，2017年浙江省宁波市立足于纲要的大卫生大健康观，以人民健康为中心，结合自身发展实际，创新性地提出医疗、医药、医保、医防、医养“五医联动”的理念，以区域健康服务供需突出矛盾为切入点，紧抓整体体系构建，专项问题专项突破，在健康服务供给体系建设上取得了一定成效，但在推进过程中也出现了一些需要进一步探索的问题。本文分析宁波市五医联动的缘起、改革实施路径和具体做法，挖掘改革的发生逻辑与机理，以期为健康服务供给侧改革提供参考性依据。

1 五医联动的改革缘起

宁波市医疗、医药、医保、医防、医养联动的提出既是对历史改革不足之处的改进，又是对新时期区域发展现状的适应性调整。以医疗保险改革为例，新医改之前医保尚未全民覆盖，以基本医疗保险制度为主，卫生健康服务市场是医疗用户—供给机构的简单关系，过度市场化的供给制度无法调节由于医疗服务的信息不对称性所致的医疗机构道德风险倾向，卫生健康服务供需倒三角化，产生看病难、看病贵等乱象。三医联动改革引入医保作为第三方，医保机构作为谈判方制约医疗机构，同时设置经济杠杆引导患者合理就医[1]，并建立基本药物制度与医保政策挂钩，如此形成三方制衡的治理机制。2016年，宁波已完成三医要素整合，但当时的卫生健康服务供给体制存在以下两个问题：一是服务连续性低。组建区域医联体、实施“双下沉、两提升”工程、发展智慧卫生等措施虽可提升医疗服务的可获得性，但是改革不涉及健康服务连续性提高，服务断层明显；二是健康服务公平性低。妇女、儿童、老年人等重点人群具有特殊需求，三医联动侧重于解决全人群的治病问题，对全人群的均等关照的同时也是对重点人群的相对不公平。不仅历史改革的缺陷呼吁新改革，新时期卫生健康事业的现实也亟待新变革。除健康观念转变与国家政策推动的因素外，宁波市公共卫生与老年人康养问题也是五医联动产生的的动因，公共卫生长期在医疗系统中边缘化、碎片化，而区域人口老龄化逐年加重，截止2016年，据官方数据显示，老龄化比例已达23.5%，区域人群公共卫生服务需求与老年人康养需求日益迫切。总而言之，为弥补以往三医联动改革公平与效率方面的缺陷，宁波市聚焦现实卫生健康事业短板弱项，将三医联动中的医疗上游延伸至医防，将下游拓展至医养进行五医联动[2]，从而赋予区域卫生健康系统新的目标——全方位保障辖区居民全健康过程。

2 宁波五医联动的实践

宁波市五医联动改革在推进之初，首项难点和重点是深化三医联动改革，后以区域卫生健康服务从保基本向优质供给转变为契机，完善公共卫生体系，建立养老服务体系，对医养融合和医防结合进行实质性探索，时至今日，已初步搭建五医联动的基本框架，如图1所示。

图1 宁波市五医联动改革示意图

2.1 深化三医联动改革

五医联动是三医联动协同之上的更大系统，医疗、医保和医药所组成的三医联动协同系统是五医联动整体系统的两大子系统之一，是五医联动得以成立的基础与前提，也就是说，只有医疗服务供给体系顺应区域居民医疗卫生服务需求后，方才有五医联动健康服务圈满足区域居民基本健康服务需求。为基本保障区域居民医疗卫生服务需求，宁波市围绕三医联动印发10+1个配套文件，医疗卫生制度、医疗保障制度、药品流通制度三改并举，三医联动体制机制逐步向常态化转型，初步建成保基本的医疗卫生服务供给体制。医疗是联系医养和医防的唯一连接点，因此该阶段三医联动走的是医保、医药为辅，医疗为主的实施路径。在医疗保障制度中，创建“结余留用、超支分担”的激励约束机制，对医联体实行门诊服务、住院服务、中医药服务分类支付的复合式总额预算管理以抑制过度医疗行为[3]，构建动态调整的医疗服务价格机制弥补药品、耗材零差率后医联体收入缺口，同时医保开展智能监管工作以健全医疗费用控费机制。在药品流通制度中，全面落实基本药物制度，实行药品采购两票制和带量采购，降低药品、医用耗材虚高价格，减轻患者医疗费用负担[4]。医保、医药改革相互交融，以政府为主导合理控制医疗机构服务行为，保障医疗卫生服务的可负担性，而医疗卫生制度通过整合医疗卫生服务体系建设、“双下沉、两提升”建设、“最多跑一次改革”等变革，补全供给侧短板，推动医疗卫生服务高质量供给，为医防、医养、医疗发挥合力创造提前与基础。

2.2 构筑医防融合供给体系

如图1所示，在基本健康卫生服务供给中，医防融合是预防参与大健康理念下的三医联动唯一抓手。在宁波市的实践中，医防融合主要是疾病预防和控制和疾病治疗间的服务连续性提升，这是符合改革保障基本健康服务宗旨的战略选择。区别于国内其他地区借助整合医疗体系将医防机构同医疗集团一体化进行彻底融合，宁波医疗与医防的融合是一种不完全整合，整合不涉及产权与人员编制变动，是一种机构间横向合作关系，疾控机构和医疗机构承担不同范围的预防与医疗职能。宁波市公共卫生长期边缘化，远弱于医疗卫生，补齐医防短板是五医联动的必由之路。不同于三医联动，医防融合改革以预防为主，将降低社会总体疾病损失作为出发点，从疾病自然史切入，多维度统筹推进区域公共卫生与预防供给侧优化工作。从疾病发生到发展，医防工作可分为病因预防、三早预防(即早发现、早诊断、早预防)与临床治疗三个方面，同理，宁波市医防融合也参照三级预防进行：一级预防依托于先前三医联动搭建的网格化供给体系，横向单元以行政区划为依据，由各级疾控部门负责健康宣教与区域预防战略规划，纵向上参照区域医疗集团对应服务半径划分责任主体供给预防接种，各子单元由对应街道的基层医疗卫生服务机构负责人群的预防接种、保健教育与个体健康管理；三早预防得益于前期三医联动改革城市五分钟、农村十分钟基本卫生健康服务圈建设，基本下沉至基层卫生健康服务机构，上级医疗机构提供技术指导，疾控机构职能限于宏观监督、疾病监测管理和应急指挥；临床治疗参照疾病病种，分别由医疗机构与疾控机构供给医疗服务，临床康复服务由驻扎公共卫生团队与康养机构负责。

2.3 推行医养结合养老模式

宁波市医养结合改革并非一蹴而就，经历了由医养分开到医养结合的实施过程，首先是养老服务体系从无到有，后根据养老服务布局分类进行医养结合。宁波市养老服务体系构建工作最早可追溯至2012年，其总体布局为9055，即90%老年人家庭自助养老，5%老年人由政府帮扶养老，5%老年人入住养老机构[4]，由政府、市场、社会共同参与，协力解决人口老龄化带来的养老困境。面向家庭自助养老群体，宁波市建立社会化的区、街道、社区三级居家养老服务体系，在政府指导下由居家养老社会组织综合供给养老服务及协调相关事宜，居家养老社会组织参照就近原则与乡镇卫生院(社区卫生服务中心)合作签约，医疗机构参照合同负责老年人健康管理与健康档案管理、便捷式医疗服务供给、健康养老宣教。老年群体日间在居家养老社会组织合作的托老所得到照护，夜间由家庭照料，该群体养老模式与家庭自助养老群体同属于社区养老模式，因此医养结合举措相同。关于机构养老，宁波市医养结合呈现养中有医、医中有养、医养签约多样化趋势[5]：养中有医指养老机构中设康养医院、医务室、综合门诊部等医疗机构，截至2020年底全市共计74家；医中有养指医疗机构利用闲置床位提供医养融合的老年照护，如鄞州区钱湖医院开办的具有独立法人、民办非企业性质的医养融合院，全市共计70家；医养签约指养老机构与医疗机构建立合作关系，内容同居家养老，在此不做赘述。

3 五医联动改革需要深化之处

宁波市五医联动改革，医疗、医养、医防三者关系并非简单的完全融合，医疗在其中起着帮扶、完善医防与医养服务链作用，医疗与医防、医养的职能有所交叉但不彻底重叠，医保、医药通过与医疗的联动间接与医防、医养联系，如图1所示，协调联动的五医联动圈已见雏形。但是，就目前形势而言，推进五医良性联动，还存在一些需要解决的问题。

3.1 健康服务供给过度行政化

纵观宁波市五医联动改革，健康服务供给体系从子系统到总体系统构建，再到整体治理优化，无一例外都是政府指导下或政令推进下的变革，行政手段进行资源再配置固然能保障公平性和一定程度的改革效率，但不可避免地存在效率低下和治理体制僵化的问题，这一问题在要素矫正较多的医防服务和医养服务供给侧尤为突出。首先是基层工作形势化，医疗、医养、医防联动缺乏内生动力，三方协同工作常停留于政府既定条目，改革更倾向于一种展示性工作，以社区健康服务为例，基层医疗服务机构负责社区层面的医疗、医养和医防服务供给，但其日常业务仍以治疗常见病为主，个别地区出现公共卫生服务、医养服务限于健康宣教、健康检查的问题，而医防融合、医养结合工作则仅停留于提高覆盖人群比例，服务供给质量和数量较低。其次是养老服务供给主体错位，虽然改革通过公共服务外包的操作形式对养老服务市场进行内部市场化改造，但未改变供给侧行政化的本质，是一种去行政化的行政性再生产[6]。以宁波市海曙区为例，政府进行社区养老服务外包的改革，但改革前后服务的直接提供者没有改变，只是将原政府承办的居家养老服务中心(组)更名为星光敬老会，承包组织的经营活动仍受政府干预，沦为冗余政治服务外包，并没有达到通过内部市场的竞争提高服务效率与质量的目的。

3.2 健康服务体系过度一体化

五医联动改革中基本健康服务圈包括医防服务、医养服务、医疗服务三部分。部分试点进行医防、医养、医疗完全整合的探索，将医联体转型为健联体，整合供给区域医防、医疗、医养服务。五医联动是联而不是合，如果健康服务进行完全整合，就当前重医轻防、医养薄弱这一现实，医疗具有最高话语权且本身是健康服务产业中的巨无霸[7]。整合后的区域健联体日常经营将由医联体负责，其运营不可避免地存在以治病为中心的倾向，可能导致重医轻防、医养薄弱现象愈演愈烈。从宏观角度看，如果区域健康服务供给实现真正一体化，其市场份额之大足以形成垄断，健联体一家独大，彼时民营机构市场进入困难，难以对健联体构成竞争。部分区域组建两家健联体(由地方人民医院和中医院分别牵头)互为竞争，但各自的牵头医联体规模差距悬殊，医联体领导的医防机构与医养机构数量与自身规模呈正向关，市场竞争仍不足以杜绝垄断。此外，两健联体还可能出现共谋行为，影响健康服务供给的公平与效率。

3.3 五医联动改革割裂化

宁波市五医联动改革初衷是建立医疗、医药、医保、医防、医养协调联动的基本健康服务体系，在实际推进过程中改革一分为二，衍变为两个联动圈的建设工作，即完善医疗、医保、医药组成的三医联动圈和建立健全医防、医养、医疗构成的基本健康服务圈，两个子改革各自为营，整体改革缺乏系统层面统筹，割裂化的改革使得五医联动性大打折扣，导致基本健康服务供给碎片化。五医联动割裂式的改革方式阻碍基本健康服务连续性提升，在实践中具体表现为医疗保障制度和药品流通制度在医防服务市场、医养服务市场的制度空白，如家庭医生签约服务未纳入医保支付范围，以致医防服务、医养服务供给改革与家庭医生制度实际结合情况并不理想；基层医院医养结合病床受人均月住院费限制，超出额度范围的费用由医院负担，医院推进医养结合服务积极性受挫。割裂化的改革还产生医疗、医药、医保、医防、医养间联动不平衡、不充分的问题，如图1所示，医保、医药与医防、医养间不存在直接的联动，仅是通过医保和医药对医疗的调控作用间接实现。此外，基本健康服务圈这一子系统也存在改革割裂化的问题，宁波市尚未进行医防与医养联动的探索，区域老年人的预防服务一般由私立机构供给，可负担性、可及性与可获得性较弱。

4 优化五医联动的路径

基于宁波市区域发展现状及五医联动改革需要解决的问题，五医联动的整体优化(如图1所示)应从以下路径推进。

4.1 完善基层服务圈治理建设

宁波市五医联动以健康服务供需矛盾最突出的基本健康服务供需不匹配问题为切入点(基本健康服务由医防服务、医养服务、医疗服务组成)，进行基本健康服务圈建设。基本健康服务的信息不对称性和需求刚性极易导致市场混乱，因此改革前期以行政手段为主导。要解决过度行政化的问题[8]，集中精力减少冗余政治和形式化改革的资源消耗，这一任务应以基层为重点。对五医联动中基本健康服务圈内的基层治理方式的调整，是通过市场利益导向、社群自治作用弥补行政治理产生的运作缺陷，并非完全排斥政府的纯粹性的去行政化、社会化、市场化改革。因而政府主导基层健康服务供给的大方向不可动摇。上文提及的基层工作形式化、内部市场化改革再行政化问题，究其根源是政府过度地将社会性、行政性职能施加于基层健康服务供给机构，基层沦为卫生行政部门的触角，这就是过度行政化的治理方式。解决方案是适度将一些行政性、社会性的职能通过购买服务转交社会组织，或制定权责清单明确政府与基层关系，通过社会、市场的参与实现基层医疗机构适度去行政化。

4.2 构建区域健康生态圈

从宁波市健康服务供给整体看，供给侧缺乏竞争，医防、医养、医疗存在过度一体化倾向，区域健康服务市场缺乏活力；从健康服务供给改革看，各专项改革缺乏系统协同性，医防融合、医养结合专项改革赋予卫生健康服务机构部分医防、医养的功能，而新生机构除承担预防或养老功能外，也承担了部分医疗功能。未来医防与医养存在弱联系到强联系的变革趋势，功能重叠现象将出现在基本健康服务全产业，可利用功能重叠转劣势为优势，以此建立供给侧的竞争机制，构建区域健康生态圈。医防、医养、医疗三者具有联系性，因此各级各类机构间不可避免存在功能重叠，功能重叠意味着三方服务机构在部分服务供给上互为竞争关系，供给机构作为经济人将会制定市场营销、人才竞争、一体化等战略争夺市场份额，也由此构成区域健康生态圈的第一层竞争。在区域健康生态圈内，个体机构出于企业利益的经营活动有利于区域健康服务资源配置的优化，只有机构间不断的竞争才能动态性保障区域健康生态圈集约优势。区域健康生态圈第二层竞争指来源于其他区域健康生态圈的竞争，这也是区域健康生态圈主要竞争机制。随着信息化、交通便利化的社会发展，用户跨区域获取健康服务的成本下降，当区域健康生态圈供给水平与性价比低于其他生态圈时，区域健康生态圈的市场地位将会受到威胁。这时，区域内健康服务供给机构更倾向于形成合力，通过合作共同抵御外部竞争者，但这种合作是出于市场竞争的战略选择，而不是政府引导所致。因此，构建区域健康生态圈，引导健康服务供给机构建立实现双赢博弈的竞争合作关系[9]，是一种化改革劣势为优势的战略选择，生态圈化的健康服务供给可有效克服当前宁波市健康服务供给侧的弊端，具有可持续发展性。

4.3 建立联动圈间的协同机制

建立三医联动圈和基本健康服务圈的协同机制是实现医疗、医药、医保、医防、医养的前提，同时也是建设区域健康生态圈的必要条件。理论上，联动圈的协调机制建设有两条途径，一是先建设好基本健康服务圈，再以健康为中心优化医疗保障制度与药品保障制度，最后建立健康生态圈实现五医联动；二是将医保和医药的保障范围外延至医防和医养，先填补医保、医药在医防服务、医养服务市场的制度空白，再致力于建成基本健康服务圈，实现由服务圈向生态圈的转型，最终实现五医联动。

再观宁波市改革的实际，医防融合服务与医养结合服务缺乏与之适配的医疗保障制度和药品保障制度，受医保、医药的调控作用影响，医防融合与医养结合两者服务的可负担性与可获得性较低，医防融合机构与医养结合机构生存困难，基本健康服务供给体系建设受阻。因此，基本健康服务圈建成是以加快推进医保、医药与医防、医养的联动工作为前提，理论结合实际，第二种途径更具可行性，该途径也对医疗保障制度和药品保障制度的动态性提出更高要求。

未来可借助宁波市区域卫生信息平台搭建智慧健康保障体系，利用信息化技术建立健全联动圈的协调机制[10]。

利益冲突无