政策工具视角下我国县域医共体政策文本量化分析

蒲星月，朱立燕，姚魏紫，肖蕾，李家伟

成都中医药大学管理学院/健康四川研究院，四川 成都 611137

县域医共体是优化县域医疗资源布局、推动县域医疗服务高质量发展的有力抓手，而各项政策文件的落实是县域医共体得以顺利实施的关键。2016年，原国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，首次以政策文件形式明确提出要建立集管理、服务、利益、责任为一体的医疗共同体(即县域医共体)，以此促进县域和基层医疗卫生健康事业提质增效。近年来，国内学者主要从县域医共体的基础理论、医共体内的资源优化配置、运行模式以及效果评价等角度展开研究[1-4]，但利用量化方法分析国家层面县域医共体政策体系的研究较少。本文基于政策工具视角，分析国家层面的县域医共体相关政策文本结构特征，基于当前我国县域医共体运行的客观实践探讨政策工具的有效性及不足，为完善县域医共体政策体系提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以中国人民政府网、国家卫生健康委等官方网站作为主要资料来源，北大法宝、CNKI政府文件数据库作为补充检索，将“医共体”“医疗共同体”等作为关键词进行全文检索，为确保研究结果的可靠性和代表性，确定政策纳入标准：(1)文本内容与县域医共体建设紧密相关，可体现政府对县域医共体建设的明确态度或直接规定县域医共体建设的具体实施措施和政策意图；(2)发文机关选择国家层面的相关政府部门，保证研究的总体性和指导性；(3)政策类型为法律法规、意见、办法、规划、通知、公告等，不包括有关答复、讲话、工作报告等形式的政策文本。按照上述标准，获取2016年12月—2020年12月国家层面的县域医共体政策文本共计18份，见表1。

表1 国家层面的县域医共体政策

续表1

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析框架构建 目前学界存在多种政策工具分类方式，如按照政策工具的强制性程度可分为自愿性工具、强制性工具和混合型工具三类[5]；从政府引导目标群体行为方式角度可分为权威式政策工具、诱因式政策工具、劝说性政策工具和学习型政策工具等[6]；Rothwell&Zegveld则从供给、需求和环境三方面来划分政策工具[7]。考虑到县域医共体构建的关键在于解决县域内医疗资源分配不均，合理引导医疗服务供需双方行为,因此本研究使用Rothwell&Zegveld的三分类标准。在研读相关政策文本文献及专家咨询的基础上，3种类型政策工具的具体含义为：①供给型政策工具主要指政府通过提供资金、人才、技术等支持推动县域医共体发展；②需求型政策工具是通过为医共体的建设提供激励效益来刺激发展需求；③环境性政策工具指政府通过各种手段为县域医共体建设创造适宜的发展环境[8-9]。见表2。

表2 县域医共体政策工具分类及含义解析

1.2.2 政策文本编码 以18份政策文本中与县域医共体相关的具体条款为分析单元，按“政策文本编号-章节-具体条目序号/段落”方式进行编码归类，若政策中出现同一条款对应一个以上的工具类型，则分别计数[10]。按照上述方法，最终共编码91条。编码结束后录入Excel中进行频数统计分析。

2 结果

91条编码中，环境型政策工具应用最多，达62条，占68.13%；供给型政策工具27条，占29.67%；需求型政策工具2条，占2.20%。供给型政策工具中，医保支付政策工具运用最多，占8.79%，其次是培训帮扶和资源配置两类政策工具，均占5.49%；需求型政策工具中，激励机制政策工具占比2.20%；环境型政策工具中，目标规划和组织创新是使用较多的政策工具，分别占21.98%和16.48%，策略性措施也占一定比重，为8.79%，见图1。

图1 县域医共体政策工具编码数量

3 讨论

3.1 环境型政策工具使用较多

我国县域医共体政策工具的使用主要以环境型政策工具为主，可见当前在推进县域医共体建设中国家更倾向使用目标规划、组织创新等一系列环境型政策工具，从宏观层面引导县域医共体的建设发展。目标规划工具运用最为频繁，但目标规划一般是较为笼统地概述县域医共体建设要求和发展目标，缺乏具体的实施细则，一定程度上影响县域医共体的实施。组织创新工具的使用占比也较高。组织创新主要是通过统筹实施医共体内行政、医疗业务和后勤服务等一体化管理模式、创新基层卫生人才管理机制等，适应县域医共体发展需要。其他政策工具均得到运用，但政策宣传工具使用最少，而政策宣传工具在增强县域医共体建设意义和认可度方面发挥着不容小觑的作用，因此建议加强政策宣传工具的运用，提高各方对县域医共体的认可度；其次，在强调总体规划指导的基础上，注重鼓励引导各地进一步完善符合当地县域医共体发展的实施细则和具体要求，探索建立具有本地特色的县域医共体组织管理模式。

3.2 供给型政策工具有待优化

县域医共体供给型政策工具运用较为充足，其中使用较多的是医保支付、资源配置、培训帮扶和人才培养几类工具。医保支付是促进县域医共体扎实推进的重要保障[11]，相关政府部门在多个政策文件中均强调要创新医共体医保支付方式，发挥医保杠杆作用，其成效在医共体建设实践中得到映证，即医保支付方式改革有效促进了医共体软硬件双提升，切实增强了县域医疗服务质量[12]。其次，资源配置、培训帮扶和人才培养三类工具主要关注的是县域医共体内资源的有效整合性、机构间的有效联动性以及卫生人才队伍的优化管理，相比而言，基础设施建设和资金支持两类政策工具的运用相对缺乏。人财物等软硬件医疗资源的投入是县域医共体发展的基础，因此，在县域医共体供给型政策工具使用中亦应重视基础设施建设和资金支持政策工具的使用。建议加大对县域医共体内各医疗卫生机构基建的支持力度，落实财政专项等资金支持政策，促进各医疗卫生机构积极主动建设县域医共体。

3.3 需求型政策工具运用不足

需求型政策工具在三类政策工具中所占比重最低，仅少量使用了激励机制工具，而需求型政策工具能够有效提高医共体建设积极性，因此，增加需求型政策工具是优化我国县域医共体政策的重点方向之一。应综合运用政府购买和激励机制等政策工具，完善绩效考核和激励分配制度，提高医共体内医务人员积极性；除此之外，增加政府购买工具运用，促进政府购买一些贴合人民群众健康需要的基本公共服务，推动医共体内医疗卫生机构对重点人群提供康复护理和诊治项目，缓解上级医疗机构就诊压力，为患者提供有序便捷的就医服务[13]。

利益冲突无