四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的期望与感知研究

王欣，周晶，吴颖敏，李家伟，段桂敏

成都中医药大学管理学院，四川成都 611137

目前，四川省民族地区的基层医疗卫生机构存在诸多需要解决的问题，如基础设施不完善、交通落后、人才队伍配置不均以及资金投入不足等[1]。而基层医疗卫生机构作为医疗服务体系的网底，在为居民提供安全、方便、质优、价廉的基本医疗卫生服务方面具有非常重要的作用[2]，在2021年2月21日发布的《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》[3]中也提到要提升农村基本公共服务水平，提升乡镇卫生院医疗服务能力。当地居民对基层医疗卫生机构的满意度能反映其医疗服务水平的高低。上世纪80年代Oliver[4]提出“期望-差异”理论，该理论认为，顾客是否满意取决于企业提供的服务(或质量)是否达到或者超越他们的预期。那么，四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的期望是什么？实际感受又怎样？如何根据这两者对四川省民族地区基层医疗卫生机构的服务质量进行提升？基于此，通过问卷调查的方法来获得四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的期望与感知相关数据，采用IPA模型进行分析，以期更好地提升四川省民族地区基层医疗卫生机构的服务水平，提高四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的满意度。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2019年9—11月，采用分层抽样的方法抽取四川省3州地区(阿坝藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、凉山彝族自治州)10个县的28家基层医疗卫生机构所服务的居民填写网络问卷。问卷纳入标准为：3州地区常住居民；到该机构就诊过并愿意配合填写问卷；汉语沟通流畅、表达清晰。共发放问卷390份，回收有效问卷329份，问卷有效率为84.35%。

1.2 调查方法

通过相关文献查阅自行设计调查问卷。抽选部分机构进行预调研并根据预调研结果对问卷进行修改、订正和信效度检验，最终确定正式问卷。正式问卷分为3部分：第一部分为居民基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、个人健康上的月支出、医保主要支付方式等问题；第二部分为居民对基层医疗卫生机构的预期服务质量调查，主要从服务便利、服务价格、服务模式和服务效果四个维度来收集资料；第三部分为居民对基层医疗卫生机构的实际感知质量调查，调查维度和第二部分相同。正式问卷共34个问题，其中第二和第三部分采用Likert 5级评分法进行测量。问卷的Cronbach′s alpha系数为0.957，大于0.9，说明问卷信度较好。

1.3 统计学方法

使用Excel 2019软件进行数据录入并建立数据库，同时筛选无效数据，将有效数据导入SPSS 19.0。运用SPSS 19.0对问卷数据进行信度检验，以Cronbach′s alpha系数>0.8为具有较高可信度的标准；对四川省民族地区居民的基本情况进行描述性分析；计算当地居民的期望均值、实际感受均值以及二者之间的差额并进行显著性水平检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义；对不同维度下四川省民族地区居民的期望均值和感知均值进行I-P图分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在被调查者中，男性共173人，占52.60%，女性共156人，占47.40%。年龄在18～40岁之间的居民占48.90%，41～65岁占30.10%，65岁以上占17.00%，18岁以下占4.00%。52.90%的调查对象文化程度为小学及以下，初中占比28.30%，高中/中专/技校占比8.50%，大专/本科及以上占比10.30%，文化程度普遍不高。愿意在健康上的月支出为100元以下的占42.60%，100～500元的占39.20%，501～1000元的占6.70%，1000元以上的占11.60%。在医保方式上，86.30%的居民是城乡居民基本医疗保险，8.50%的居民是城镇职工基本医疗保险。调查对象中大部分为农民，占71.10%。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 期望-感知结果分析

2.2.1 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的期望分析 期望理论指人们做出决定前对目标的属性做出预先评价和重要性判断[5]。四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的期望是指当地居民对基层医疗卫生机构提供的服务做出重要性判断。从表2可以看出，四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的总体期望值得分为4.25，这表明当地居民认为基层医疗卫生机构提供的服务比较重要，居民对其具有较高期望。

表2 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的期望与感知分值表

具体到各个维度，在“服务便利”方面，“等待服务时间短”的期望值最高，得分为4.41，其次是“就诊流程明确”，得分为4.35，最后是“从住所到机构的交通便利”，得分为4.23。这说明居民很在乎等待时间长短，每一位候诊人都希望能够尽快看病，尽快得到诊断结果和治疗方案。在“服务价格”方面，“机构的药品价格合理”期望值最高，得分为4.55，其次是“机构的服务价格合理”，得分为4.51，最后是“家庭医生签约服务包的价格合理”，得分为4.38。四川省民族地区由于经济发展水平不高，居民可支配收入较低，基层医疗卫生机构的药品和服务价格是影响居民就诊的重要因素[6]。在“服务模式”方面，“机构提供的家庭医生签约服务”的期望值得分较高，为4.06，但“机构提供的远程医疗服务”和“机构提供的移动信息服务”期望值得分均较低，分别为3.81和3.79。这可能是因为四川省民族地区地处偏僻，网络通畅度低，对于互联网+医疗的好处当地居民的感受并不深，再加上本次调查对象多为农民，文化程度低，对移动信息服务的使用不是很熟练甚至于存在使用障碍，因此导致期望值偏低。在“服务效果”方面，“机构满足居民常见病的诊疗需求”期望值得分最高，为4.45，其次是“机构快速响应居民的健康需求”，期望值得分为4.30，最后是“机构满足居民个性化的健康需求”，期望值得分为4.18。说明四川省民族地区居民不仅希望基层医疗卫生机构能够满足当地居民常见病、多发病的诊疗需求，同时还会提出一些个性化的要求。

2.2.2 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的感知分析 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的感知是指四川省民族地区居民对于基层医疗卫生机构提供的服务自身实际感受水平的高低。从表2得知，四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的总体感知值得分为3.85，这表明当地基层医疗卫生机构的服务质量有进一步提升的空间。

具体到各个维度，在“服务便利”方面，当地居民对“就诊流程明确”的实际感受值最高，为4.09，而对“从住所到机构的交通便利”的实际感受值最低，为3.8。四川省民族地区地域辽阔，居民居住较为分散，某些偏远地区交通十分不便利，再加上基层医疗卫生机构分布不均衡导致当地居民到基层医疗卫生机构的路程远、时间长，交通成本偏高，因此对“从住所到机构的交通便利”的感受值较低。在“服务价格”方面，当地居民对“机构的服务价格合理”的实际感受值最高，为4.16，而对“家庭医生签约服务包的价格合理”实际感受值最低，为3.87，说明目前四川省民族地区居民认为家庭医生签约服务包的价格不够合理。在“服务模式”方面，当地居民对“机构提供的家庭医生签约服务”的实际感受值最高，为3.93，而对“机构提供的远程医疗服务”感受值最低，为3.31。四川省民族地区多处于山地地形，基建设施建设难度大、信息资源建设相对滞后、硬件设施差距大[7]，远程医疗服务并没有得到大范围的推广，加之远程医疗服务操作较为繁琐，患者等待时间较长，有些患者根本不能或不愿意等待。因此当地居民的实际感知效果不佳。在“服务效果”方面，当地居民对“机构快速响应居民的健康需求”的实际感受值最高，为3.89，而对“机构满足居民个性化的健康需求”的感受值最低，为3.7。就目前基层医疗卫生机构的基础设施配备情况来看，温度计、血压计、听诊器仍是主要的配备设施，这远远不能满足四川省民族地区居民的个性化就诊需求[8]。

2.2.3 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的期望与感知差异分析 总体来看，四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的实际感受均值(D=3.85)低于期望均值(D=4.25)，说明四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构的服务具有较高的期待，但由于经济发展水平低、基础设施不完善、医学人才缺失等原因导致服务的实际感知效果整体偏低，四川省民族地区基层医疗卫生机构的服务还存在较大的提升空间。

具体来看，在“服务便利”方面，期望与感知之间的差异最大的是“等待服务时间短”(D=-0.46)，其次是“从住所到机构的交通便利”(D=-0.43)，这表明四川省民族地区居民实际感知的等待服务时间和交通便利性与心理期望存在较大落差。因此，四川省民族地区基层医疗卫生机构需尽量缩短当地居民等待服务的时间，同时要重视机构选址与布点问题。在“服务价格”方面，“家庭医生签约服务包的价格合理”(D=-0.51)差值最大，其次是“机构的药品价格合理”(D=-0.47)。这说明居民对于价格是比较敏感的，但是现实中价格的制定不是很合理，因此四川省民族地区基层医疗卫生机构需重视提升药品和家庭医生服务价格的合理性。在“服务模式”方面，“机构提供的远程医疗服务(如远程影像、检验、心电等)”(D=-0.50)差值最大，因为远程医疗的服务和管理成本较高，对医学技术人才的专业要求高，而四川省民族地区的专业人才缺乏和设备落后，不足以支撑开展远程医疗服务。在“服务效果”方面，三者的差值均偏高，从高到低依次为机构满足居民常见病的诊疗需求(D=-0.57)、机构满足居民个性化的健康需求(D=-0.48)、机构快速响应居民的健康需求(D=-0.41)，这反映出四川省民族地区基层医疗卫生机构的服务效果并不是很好，未能满足四川省民族地区居民的医疗卫生需求。

2.3 四川省民族地区居民对基层医疗卫生机构服务的期望与感知IPA分析图

IPA分析法由Martilla和James于1977年提出，该分析方法主要用于评价顾客满意度，将期望和感知的平均得分绘制在二维矩阵中[9]。为了进一步确定四川省民族地区基层医疗卫生机构服务改进的优先顺序，采用IPA分析法进行分析。首先，计算感知和期望的均值(D感知=3.85，D期望=4.25)，以均值为分界线，利用SPSS19.0画出IPA分析图(注：图1的序号与表2的评价内容序号一致)。如图1所示，第一象限为期望较高/感知较高的要素，包括就诊流程明确(2)、等待服务时间短(3)、机构的服务价格合理(4)、机构的药品价格合理(5)、家庭医生签约服务包的价格合理(6)、机构快速响应居民的健康需求(10)和机构满足居民常见病的诊疗需求(11)。针对以上指标，机构需“继续保持”[10]。第二象限是期望不高/感知较高的要素，机构提供的家庭医生签约服务(9)位于此象限，此象限内要素已能满足当地居民需要，“不宜刻意追求”[10]。第三象限是期望与感知均较低的要素，主要包括从住所到机构的交通便利(1)、机构提供的移动信息服务(如网上预约、支付、健康档案下载等)(7)和机构提供的远程医疗服务(如远程影像、检验、心电等)(8)和机构满足居民个性化的健康需求(12)，此象限内要素“优先顺序较低”[10]。第四象限是期望较高/感知较低的要素，此象限内要素应当作为“改善的重点”[10]，但从图1可知，本次研究结果暂无位于第四象限的指标。

3 讨论及建议

3.1 合理布局基层医疗卫生机构，加快“互联网+医疗”建设，满足个性化的诊疗需求

通过图1可知，四川省民族地区基层医疗卫生机构暂无迫切需要改善的重点内容，因此“优先顺序较低”的第三象限内“从住所到机构的交通便利”“机构提供的移动信息服务(如网上预约、支付、健康档案下载等)”“机构提供的远程医疗服务(如远程影像、检验、心电等)”和“机构满足居民个性化的健康需求”等成为四川省民族地区基层医疗卫生机构需要解决的重点问题。

图1 期望与感知IPA分析图

针对以上问题，可通过以下措施解决。一是优化资源配置，合理布局基层医疗卫生机构，降低当地居民的交通出行成本。目前，我国的资源配置极不均衡，以四川省的调研为例，在乡村中，存在设备短缺、闲置、重复配置以及基层医疗卫生机构布局不合理等现象，部分行政村未设置村卫生室，村民对卫生服务的可及性较差。因此，在后续发展中，要优化基层医疗卫生机构资源，合理布局村卫生室和乡镇卫生院，满足四川省民族地区居民就诊的便利性需求[11]。二是加大对互联网知识的重视和宣传力度，提升当地居民的网络素养。对网上预约、支付等移动信息服务的使用，四川省民族地区基层医疗卫生机构应设计相关流程图为当地居民做说明或演示。同时，为当地居民建立健康数据档案，动态追踪了解其实时健康状况水平[12]。三是加快四川省民族地区基层医疗卫生机构的信息化建设。健全优化民族地区远程医疗体系，开展远程培训、远程手术示教、多级多学科联合讨论、疑难病例讨论等业务，提升基层服务能力[13]，同时，当地政府应向四川省民族地区输送技术能力较强的卫生技术人员，引进高层次人才，从物质、职称和个人发展上面给予政策支持[14]。四是以当地政府为主导，吸纳社会资本流入当地基层医疗卫生机构[15]。当地政府建立相关政策法规，创新融资渠道与经营方式吸引民间资本,并将资本用于机构的基础服务设施上，改善原有配备老三件设施(温度计、血压计、听诊器)，增加新型医疗设备、改进医疗服务方式，满足四川省民族地区居民的个性化需求[16]。

3.2 加大对家庭医生的宣传力度，制定个性化服务，以提高四川省民族地区居民签约率

处于第二象限的“机构提供的家庭医生签约服务”实际感知值较高，但期望值偏低，这说明四川省民族地区基层医疗卫生机构提供的家庭医生签约服务得到了当地已签约居民的认可，但期望值偏低反映出当地居民对家庭医生签约服务重要性认识不足，机构的宣传与推广工作效果仍有待提升。

2016年国务院发布了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，目前我国人口呈现老龄化趋势，推行家庭医生是新形势下保障和维护群众健康的重要途径[17]。四川省民族地区基层医疗卫生机构工作人员有限，家庭医生队伍基础薄弱，全科医生总量不足，服务半径大，服务对象面广人稀，家庭医生签约服务推进不畅。再加上家庭医生签约服务缺少针对性，主动服务签约居民有限，存在被签约、签而不知、签而不约等情况。基层卫生医疗机构一方面可以通过深入乡镇社区开展免费义诊等方式向四川省民族地区居民推广与宣传家庭医生签约服务的好处，提升签约率；另一方面主动了解居民需求，为居民定制个性化服务方案，增强居民对家庭医生的信任感[18]。除此之外，还应当制定家庭医生培养计划，积极引进全科医学人才，培养出一支高素质、能力强的家庭医生队伍[19]。

3.3 提高标准化医疗设备配置率，合理制定家庭医生签约服务包价格，优化就诊流程

虽然第一象限内指标的期望得分和感知得分均较高，需“继续保持”，但此象限内的指标实际感知均低于期望，其中,机构满足居民常见病的诊疗需求(D=-0.57)、家庭医生签约服务包的价格合理(D=-0.51)、等待服务时间短(D=-0.46)的差值均较大。根据顾客满意理论，如果基层医疗卫生机构所提供的服务资源配置满足不了居民的基本生活需求，居民实际感知低于心理预期，就会产生一定程度的不满；如果居民实际感受与期望值相匹配，居民就基本满意；如果实际感受超过心理预期期望值，居民就会对基层医疗卫生机构建立一定的信任[20]。针对于实际感受值低于期望值的情况，四川省民族地区基层医疗卫生机构可采取以下措施来加以改进。

首先，提高四川省民族地区基层医疗卫生机构标准化医疗设备配置率，推进业务用房的新建、改扩建工作，进一步落实乡镇卫生院、村卫生室的发展功能定位，满足四川省民族地区居民的常见病诊疗需求。其次，根据四川省民族地区居民实际需求，结合当地经济发展水平与居民收入，提供价格合理的家庭医生签约服务包。最后，为解决等待服务时间过长的问题，机构需注重就诊流程的优化，实行线上预约挂号，分时段错峰就诊等措施，提升就诊效率。

4 研究的局限性

本研究在实施过程中存在一定的局限性。首先，研究对象数量偏少，在本次调查中，共390人填写问卷，有效问卷329份，样本量总体偏少，后续研究中可扩大样本量以增加研究结果的普适性和稳定性。其次，医患关系是服务感知质量的重要影响因素，但原有的问卷中没有对医患关系进行调查，这将在以后的研究中作进一步的补充与完善。

利益冲突无