单孔胸腔镜手术在治疗肺结节中的应用效果分析

施乃明，郑成远，顾 云，高文闯

（涟水县人民医院胸外科，江苏 淮安 223400）

肺结节是病因不明的肉芽肿性疾病，可致患者出现咳嗽、乏力、发烧及咯血等症状，还可能致患者合并出现肺气肿、肺源性心脏病、感染等疾病。临床上病情较轻的肺结节患者多无需治疗可自行痊愈，但症状显著的肺结节患者需采取激素类药物或手术治疗[1]。胸腔镜手术具有创伤小、肺功能损伤小及切口美观等优点，是临床上治疗肺结节的有效治疗手段，传统的胸腔镜手术为多孔操作，虽然其手术效果明显优于开胸手术，但因手术时需切开多个操作孔和经多个肋间隙进入胸腔，会导致患者出现神经痛，对患者的预后造成影响[2]。单孔胸腔镜手术未作副操作孔，且不需要撑开肋骨，可减少患者术中出血量，并减轻对肺结节患者神经及胸壁背侧肌的损伤[3]。基于此，本研究旨在探讨单孔胸腔镜手术对肺结节患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料按照随机数字表法将涟水县人民医院2019年1月至2022年1月收治的124例肺结节患者分为两组，各62例。对照组患者中男性32例，女性30例；年龄45～76岁，平均（60.67±7.59）岁；结节部位：右叶38例，左叶24例；病理类型：良性22例，恶性40例；肺结节直径1.00～2.40 cm，平均（1.78±0.27） cm。试验组患者中男性37例，女性25例；年龄45～75岁，平均（59.89±7.36）岁；结节部位：右叶34例，左叶28例；病理类型：良性25例，恶性37例；肺结节直径1.00～2.40 cm，平均（1.73±0.32） cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肺部结节诊治中国专家共识》[4]中的相关标准者；临床有气促、胸痛、胸闷等症状者；依从性良好，具备手术适应证者等。排除标准：伴有重要脏器功能障碍者；有胸部手术史者；合并胸腔积液者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2手术方法所有患者均取侧卧位，全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气。对照组患者行常规多孔胸腔镜手术治疗，以腋前线第四、五肋间作2 cm切口作主操作孔，并选取腋后线、肩胛下线间第七、八肋间作一1.5 cm切口为副操作孔，将胸腔镜从副操作孔置入，观察胸腔内结构，探查病变部位，包括与周围器官的毗邻关系。由主操作孔置入腔镜器械，选择性地行胸膜粘连分离，采用解剖性肺段切除法，使用钉高2.5 mm的白色钉仓处理肺段动、静脉，支气管使用钉高3.5 mm蓝色钉仓进行处理。闭合靶段支气管后，对整个患肺进行低潮气量、低压力膨肺，以确定切除平面，使用蓝钉仓切开后完整切除靶肺段，如为恶性肿瘤者，取其病灶周围淋巴结，行快速冷冻病理检查，对恶性肿瘤患者行系统性淋巴结清扫。冲洗胸腔后止血，留置胸腔闭式引流并缝合切口。试验组患者行单操作孔胸腔镜手术治疗，仅作主操作孔进行观察胸腔内情况并进行手术切除，病变组织切除具体操作方法同对照组。两组患者均于术后随访3个月。

1.3观察指标①记录两组患者围术期指标（术后引流量、术中出血量、手术时间、住院时间）。②于术后1、3、5 d，使用视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评估患者疼痛情况，分值范围为0～10分，患者疼痛感与评分呈正相关。③于术前、术后1个月，使用肺功能测试仪（北京蝶禾谊安信息技术有限公司，型号：Pivot Flow 300）检测患者第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量（MVV），并计算第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）比值。④采集两组患者术前、术后3 d的空腹静脉血3 mL，离心（转速3 500 r/min，时间10 min）后取血清，采用免疫透射比浊法检测血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平；并于术前、术后3 d，采用Western blot法检测血清还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）的表达情况，以β-actin为内参照物，以其蛋白光密度值与β-actin条带光密度值的比值，作为其蛋白相对表达量。⑤统计并比较术后3个月两组患者肺不张、出血、肺部感染发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者围术期指标比较试验组患者术中出血量、术后引流量均显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL) 住院时间(d)对照组62 127.40±11.25 66.49±5.67 627.64±48.49 12.94±1.94试验组62 126.82±10.63 55.89±4.38 542.85±39.63 7.49±1.17 t值 0.295 11.649 10.661 18.942 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2两组患者疼痛评分比较与术后1 d比，术后3、5 d两组患者VAS评分均显著降低，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛评分比较( ±s , 分)

表2 两组患者疼痛评分比较( ±s , 分)

注：与术后1 d比，*P＜0.05；与术后3 d比，#P＜0.05。

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d对照组 62 5.38±0.42 4.31±0.37*3.06±0.33*#试验组 62 5.61±0.48 3.29±0.30*1.52±0.14*#t值 2.839 16.861 33.827 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3两组患者肺功能指标水平比较与术前比，两组患者术后1个月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均显著降低，但试验组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能指标水平比较( ±s)

表3 两组患者肺功能指标水平比较( ±s)

注：与术前比，△P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；MVV：每分钟最大通气量；FEV1/FVC：第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值。

组别 例数 FEV1(L) FVC(L) MVV(L/min) FEV1/FVC(%)术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月对照组 62 2.13±0.38 1.16±0.16△ 2.77±0.42 1.78±0.26△73.48±6.84 62.55±4.96△72.48±8.59 63.22±5.94△试验组 62 2.11±0.41 1.35±0.27△ 2.82±0.38 2.06±0.32△74.63±7.90 69.72±6.37△70.74±8.47 65.93±7.18△t值 0.282 4.767 0.695 5.347 0.867 6.993 1.136 2.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4两组患者免疫功能及氧化应激指标水平比较与术前比，两组患者术后3 d血清IgA、IgM水平均显著降低，但试验组显著高于对照组；两组患者术后3 d血清NOX2、NOX4相对表达量均显著降低，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者免疫功能与氧化应激指标水平比较( ±s)

表4 两组患者免疫功能与氧化应激指标水平比较( ±s)

注：与术前比，△P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；NOX2：还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2；NOX4：还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4。

组别 例数 IgA(g/L) IgM(g/L) NOX2相对表达量 NOX4相对表达量术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 62 3.98±1.11 1.09±0.32△ 2.97±0.65 1.34±0.26△ 0.58±0.18 0.21±0.04△ 0.56±0.09 0.18±0.04△试验组 62 4.02±1.14 1.98±0.18△ 3.01±0.67 2.02±0.31△ 0.60±0.19 0.17±0.02△ 0.59±0.11 0.14±0.02△t值 0.198 19.087 0.337 13.234 0.602 7.043 1.662 7.043 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5两组患者并发症发生情况比较对照组患者中发生肺不张、肺部感染、出血分别为2例、3例、1例，总发生率为9.68%（6/62）；试验组患者中发生肺不张1例、肺部感染1例，总发生率为3.23%（2/62），两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2= 1.203，P＞0.05）。

3 讨论

肺结节为肺部的圆形、类圆形的结节，影像学表现为密度增高的阴影，常侵犯肺门及淋巴结等，且极易侵犯胸部。传统开胸手术的视野清晰，且操作简单，但手术对机体所产生的创伤大，术后易出现瘢痕，并且术后疼痛明显；而多孔胸腔镜手术创伤小、出血少，且在获取组织病理时，对胸壁肌肉活动影响较小，准确对肺结节的良恶性进行判断，从而选取合适的手术方式[6]。

单孔胸腔镜手术在术中只作主操作孔，能够减少术中损伤，进一步降低术中出血量与术后引流量；同时，因单孔胸腔镜手术未作副操作孔，可减少对神经和胸壁背侧肌的损伤，与多孔胸腔镜比较更具微创性，因此，单孔胸腔镜手术患者所需恢复时间更短，住院时间更短[7]。本研究中，与对照组比较，试验组患者住院时间显著缩短，术后引流量、术中出血量均显著减少，且两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义，表明与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术可有效改善患者围术期指标，且安全性良好。本研究还发现，试验组患者术后1、3、5 d的VAS评分均显著低于对照组，说明与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术所引起的术后疼痛感较轻。原因可能为，与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术未作副操作孔，患者术中出血量更少，氧化应激损伤更轻，疼痛感更弱；且单孔胸腔镜手术不撑开肋骨，对患者造成的神经损伤更轻，故术后神经痛风险更小[8]。

肺结节患者在进行胸腔镜肺段切除术时，部分肺组织会被切除，其肺功能将受到影响，并造成呼气功能障碍。FEV1、FVC、MVV、FEV1/FVC为评估肺功能的重要指标，FEV1水平降低表明机体通气功能存在障碍，可与FVC水平结合来判断患者气道阻塞和气流受限的情况[9]。肺段切除术操作的位置靠近肺门，在切除肺结节的同时会一并切除健康的肺组织，且肺结节患者年龄一般较大，心肺功能储备较差，术后恢复影响较大，但单操作孔相对影响较小[10]。本研究结果显示，与术前比，两组患者术后1个月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均显著降低，但是试验组患者均显著高于对照组，提示与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术可有效减少对患者的肺功能的损伤。机体受到刺激后，会形成IgA、IgM等免疫球蛋白，阻止细胞与病原体的结合[11]。单孔胸腔镜手术对患者病变肺叶周围血管和肋间神经的损伤小，减轻患者术后疼痛，从而抑制免疫细胞释放内啡肽，有利于促进术后恢复，对患者免疫功能的影响较小[12]。本研究中，术后3 d两组患者血清IgA、IgM水平较术前均显著降低，但试验组较对照组高，提示与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术可有效减轻对患者免疫功能的影响。此外，手术创伤会导致肺结节患者出现不同程度的氧化应激反应，机体内会过多的产生活性氮和活性氧等高活性分子，NOX2、NOX4为常用氧化应激指标，两者水平升高，患者氧化应激反应加重[13]。本研究中，与对照组比较，试验组患者术后3 d血清NOX2、NOX4水平均显著降低，提示单孔胸腔镜手术治疗肺结节患者可有效减轻患者的氧化应激反应。手术创伤是导致氧化应激反应异常的主要原因，单孔胸腔镜手术减少了对机体的损伤，对肺组织起到一定的保护作用，因此可有效减轻机体的氧化应激反应[14]。

综上，与常规多孔胸腔镜手术相比，采用单孔胸腔镜手术治疗肺结节能改善患者围术期指标，有效减少手术引起的疼痛感，对免疫功能的影响较小，并减少对患者肺功能的损伤，减轻氧化应激反应，建议临床推广。