痛风石性腰椎管狭窄1例

崔 雪，胡成栋

(1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；2.河北省邯郸市中心医院骨二科，河北 邯郸 056000)

1 病例介绍

患者男，31岁，因腰痛、右下肢麻木5 d于2021-02-19日入河北省邯郸市中心医院，发病后症状昼夜无明显差异，咳嗽、腹压增高时症状亦无明显加重，不适症状时轻时重。曾于当地医院行腰椎CT：腰5椎体右侧附件占位病变不除外(图1A)；腰椎MRI：①腰4/5右侧椎小关节异常改变，考虑退变伴周围软组织少许渗出改变，②腰4/5水平椎管右侧结节，滑膜囊肿可能(图1B～C)，建议增强除外其他占位病变。现为求进一步诊治入我科，门诊经查体以“腰椎管占位”收入院。患者自发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐等，无患肢苍白、发紫等；无明显不适症状，精神状态、饮食可，睡眠可。既往患有痛风病史，未规律治疗。查体：神情语利，查体合作；脊柱解剖曲度正常；颈、胸、骶椎棘突未出现不适；腰4/5水平为发病中心区域，有叩击痛，双下肢如触电样麻木，其中右侧症状较明显；其余肢体无明显畸形，无压痛及轴向叩击痛，肌力约V级，无明显皮肤感觉障碍；骶尾部感觉无明显异常；双侧膝腱反射、跟腱反射正常；双下肢直腿抬高及加强试验阴性，巴氏征、霍夫曼征阴性，双侧桡尺动脉、足背动脉、胫后动脉搏动有力，肢端毛细血管充盈试验灵敏。实验室检查：谷丙转氨酶83 U·L-1，谷草转氨酶71 U·L-1，血尿酸600 μmol·L-1，谷氨酰转肽酶185 U·L-1，其余检查均正常。依据病史、体征及辅助检查初步诊断：腰椎管占位。诊断明确后，经保守治疗无改善，且有进行性加重趋势，给予手术。术中以病变处(腰4-5右侧关节突)行后路切口，长约8 cm，切除部分椎板、内侧关节突，见关节突深面、椎管内、硬膜外大量白色豆腐渣砂砾样物(考虑为痛风石可能性大)压迫硬脊膜、腰5神经根。彻底切除肿物及部分椎板、内侧关节突，将切除肿物标本送病理检查。松解腰5脊神经根至硬脊膜、腰5神经根压迫解除彻底，大量生理盐水冲洗，见硬脊膜逐渐膨胀、恢复，搏动良好。结合病理(图1D～E)及术中所见，考虑为痛风石。术后患者诉夜间睡眠好，晨起精神、饮食好，无头痛，腰痛、右下肢麻木等不适完全缓解。术后复查CT：腰椎生理曲度存在，腰4右侧关节突及腰5右侧锥板部分缺如，其余椎体未见变窄(图1F)。属患者出院低嘌呤饮食，加强营养支持，避免摔伤，定期复查等。

A 、B、C ：术前CT和MRI示痛风石压迫硬膜囊;D、E：术后病理结果显示痛风结晶，周围见纤维母细胞、少量淋巴细胞及多核巨细胞;F：术后CT腰4右侧下关节突及腰5右侧椎板部分缺如，呈术后改变。

2 讨 论

痛风患者嘌呤代谢紊乱，血尿酸升高[1]，尿酸盐晶体沉积形成痛风石，常累积于第一跖趾关节、掌指及踝关节、膝关节等处，脊柱痛风石较为罕见。痛风发病率逐年增高，欧美地区发病率2%～18%，南太平洋地区高达64%，可能与种族、区域有关[2]。脊柱痛风临床特点不显著，个体差异大，无典型症状和体征，有相关报道腰椎痛风石发病可能与负重、局部血运有关，常与韧带钙化、肿瘤混淆，须注意鉴别。X线仍是痛风影像学检查首选，但早期缺乏特异性[3]；CT较X线能清楚显示细微骨质变化；MRI对松质骨显影差，对滑膜、周围软组织显影强。CT、MRI诊断脊柱痛风敏感度高，但特异性低。双源CT与MRI相比，前者诊断腰椎痛风特异性更高[4]，Hu等[5]研究结果表明DECT可提高痛风诊断的敏感性和特异性，能够对痛风石进行物质分析做出标记[3]。目前，脊柱痛风最有诊断意义的检查仍是组织病理学。

对于早期症状不明显的脊柱痛风患者可给予药物治疗，降低尿酸，防止尿酸盐沉积，但需贯穿始终[6]；若椎管狭窄导致神经受压应尽早手术治疗，解除神经压迫。有研究报道，对于痛风石累积于颈、胸、腰椎等出现临床症状均应以手术治疗为主[7-13]。手术方式不同效果也不尽相同，传统植骨融合内固定术创伤性大，体内钉棒可造成腰部僵硬，同时可产生排斥反应或合并感染。本病例中我们采取腰椎占位后路切除、椎管扩大成形术，以腰4-5右侧关节突为中心，逐层切开到达病变区域，彻底切除肿物及部分椎板、内侧关节突，具有恢复快、切口小、并发症少、花费低、消除二次内固定装置取除术带来的痛苦等优点，术后患者自诉症状解除，疗效满意。

脊柱痛风临床表现隐匿，易被忽视，根据患者症状、体征，详细询问病史，结合实验室检查应考虑到痛风结石的可能性，组织病理学是诊断关键。早期脊柱痛风患者指导饮食和用药是治疗基础，如具备手术指征应尽早手术治疗，我们推荐采用腰椎占位后路切除、椎管扩大成形术，效果确切。