超声引导经皮肝穿刺放射性125I粒子植入治疗I、II型门静脉癌栓初步研究

亓培君,祖茂衡,鹿 皎,许 伟,王 勇,柳 昂,张清飞

(1.徐州医科大学附属医院超声医学科，江苏 徐州 221006；2.徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221006)

门静脉癌栓在原发性肝癌患者中发病率约为62.2%～90.2%[1-2]，是导致肿瘤转移、门脉高压和肝功能衰竭的重要原因之一，严重影响患者预后。研究证明，动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)联合125I粒子植入治疗门静脉癌栓，可抑制癌栓生长，提高原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的整体疗效。放射性125I粒子植入可采用CT或数字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等多种影像引导，但CT及DSA引导有一定辐射且不能实时监测。我们采用超声引导125I粒子植入，探讨超声及DSA两种不同引导方式对TACE联合放射性125I粒子治疗I、II型门静脉癌栓的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-02—2021-08月徐州医科大学附属医院介入科收治的69例原发性肝癌合并I、II型门静脉癌栓患者，均符合程树群等[3]门静脉癌栓分型标准，按照引导方式不同分为超声组35例及DSA机组34例。超声组中男28例，女7例；年龄28～89岁，平均(61±2.4)岁；I型8例，II型27例。DSA机组中男29例，女5例；年龄26～84岁，平均(57±2.1)岁；I型8例，II型26例。2组患者Child-Pugh分级均为A级或B级，性别、年龄、门静脉癌栓分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

超声组于TACE术后3 d内在局麻下行门静脉粒子植入术，应用Philips EPQ7彩色多普勒超声诊断仪，粒子植入术前普通超声及超声造影检查并存储资料，规划植入方案，探查穿刺路径，择点定位，按计划将穿刺针分别穿刺在预定部位(癌栓内及癌栓周围1.7 cm范围内的肝实质或肿瘤内)，再逐一植入粒子。如遇非长轴断面，原预定部位植入粒子后，将穿刺针稍后退，调整穿刺方向，再次进入新预定部位植入粒子。术后缓慢退针，局部按压穿刺点，并超声实时探查穿刺点及肝周，观察有无活动性出血(图1)。

DSA机组术前门静脉置管造影，了解癌栓累及部位及管腔情况后行TACE，并根据癌栓情况在体外准备好放射性粒子或粒子条，TACE术后，即可依病情经导管推送粒子条至门静脉癌栓段，或将导管后撤至门静脉癌栓内，间隔植入放射性粒子，结束后以弹簧圈封堵治疗针道。

1.3 疗效标准及观察指标

①缓解：病灶较治疗前减小，超声造影动脉期呈低增强，该部位可见血流信号；②稳定：病灶大小无明显变化，超声造影病灶增强强度较治疗前减低；③无效：病灶较治疗前增大，超声造影动脉期呈高增强。

缓解率=缓解例数/该组治疗例数×100%，有效率=缓解率+稳定率。

观察粒子植入术中及术后局部疼痛、出血、恶心呕吐、发热、肝功能异常、血白细胞降低等不良反应。

术后当天2组均行常规超声检查，术后3、7 d行血常规、血肝功能检查，术后1、3个月行常规超声及超声造影检查。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患者均成功植入放射性125I粒子，植入粒子数9～37粒。术后3个月缓解病例常规超声示病灶减小，门静脉部分血流恢复(图2)。

2.1 治疗效果比较

超声组缓解率为51.4%，高于DSA机组的23.5%，(P<0.05)。有效率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 临床治疗效果比较 n(%)

2.2 不良反应发生率比较

2组患者局部疼痛、出血等不良反应发生率均较低，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。术后3 d患者肝功能及白细胞计数组间比较差异无统计学意义(P>0.05),各组术后3 d与术前比较差异亦无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2组患者术中及术后均未发生腹腔大出血、气胸、胆管损伤、肝脓肿、肝衰竭等严重并发症。

DSA机组2例患者发生粒子移位，均发生于单独粒子植入病例，粒子移位至病变门静脉次级分支；超声组未发生粒子移位。

表2 不良反应情况比较 n(%)

表3 术前及术后3 d白细胞计数及肝功能指标比较

图1 超声引导II型门静脉癌栓(门静脉右支)粒子植入 图2 病灶减小，门静脉部分血流恢复(术后个3月)

3 讨 论

TACE是治疗中晚期原发性肝癌的主要方法之一，但由于癌栓肿瘤血管非常细小，碘化油或化疗栓塞乳剂很难进入到癌栓内，因此，单一的TACE对门静脉癌栓治疗效果不甚理想。研究表明[4-6]，在TACE基础上，将放射性粒子125I精准植入癌栓可有效控制门静脉癌栓。I、II型门静脉癌栓是指癌栓累及门静脉一级及其次级分支[3]，且多数癌栓沿血管逆向生长，有效治疗I、II型门静脉癌栓可延缓病情，减少原发性肝癌的复发与转移，对患者生存时间及生存质量具有积极意义。

超声可直接显示癌栓回声，定位精准，可适形、按需植入，达到治疗需要。DSA机透视下单独粒子植入，由于透视线无法观察到瘤栓，导管在门静脉癌栓内沿栓子疏松部位走行，粒子植入杂乱，间隔距离不等，分布不均，不能适形，病灶局部有效治疗剂量不足，治疗效果受限。I、II型门静脉癌栓位于门静脉一级及其次级分支，管径较细，粒子条植入后更易导致管腔阻塞；门静脉癌栓形成后，门静脉血流动力学发生改变，在癌栓基础上继发血栓，形成以癌栓为主的混合栓子，引起门静脉管腔完全阻塞。DSA机透视引导对于I型门静脉癌栓及完全阻塞的门静脉癌栓多数不能清晰显示，导致不能对病灶完全治疗，因此，对于I、II型门静脉癌栓尤其是门静脉管腔完全阻塞的癌栓，DSA机透视下植入不可避免会出现冷区而影响疗效，超声引导粒子植入更具有优势。本研究结果表明，两种引导方法下粒子植入，超声组缓解率高于DSA机组。

研究表明，门静脉癌栓除引起门静脉管腔狭窄或闭塞外，常侵犯门静脉管壁[7]，因此，门静脉管壁周围也需要给予治疗。超声引导不仅可将粒子植入门静脉内癌栓病灶，而且可植入至病变门静脉管壁的周围，增大有效治疗范围，其临床缓解率明显高于仅植入于门静脉管腔内癌栓病灶。本研究近期疗效基于常规超声和超声造影检查癌栓大小变化、血流恢复状况及病灶超声造影增强程度进行综合评价，评价指标多于传统的《实体瘤的疗效评估标准》[8]中单一病灶大小评价标准，这可能也是超声组缓解率高于DSA机组的一个原因。

门静脉癌栓的肿瘤类型早期以增殖型为主，对放射线比较敏感，癌栓短期内受粒子辐射易失去活性或处于停滞状态[9]，在增强影像上，可表现为粒子治疗区域异常强化强度减低，故2组患者有效率差异无统计学意义。

术中及术后患者主要不适为局部疼痛，表现为上腹部疼痛或穿刺点疼痛，超声组多点、多针穿刺，可增加患者局部疼痛的发生率，但组间比较差异无统计学意义，可能与超声实时影像引导有关。在超声可视引导下将局麻药物准确注射到穿刺区域直至肝包膜，保证穿刺部位的充分麻醉，而且可精准引导穿刺针沿局麻针道穿刺，使得有创操作所致的疼痛得以控制在局麻范围内。

与DSA机组相比，超声组未明显增加骨髓抑制、胃肠道不适等不良反应。粒子植入治疗粒子辐射半径较小，对肝功能及血液损伤较小。本研究中术后部分患者肝功能轻度异常，但组间比较及术前与术后比较差异均无统计学意义，提示肝功能异常与引导方法及粒子治疗可能关系较小，考虑与患者临床分期、术前肝功能Child-Pugh分级、TACE治疗等多因素有关。

综上，与DSA机引导相比，超声能够直接显示癌栓回声，粒子植入到癌栓内的位置更加准确，且超声实时监测，引导方法简单，穿刺一步到位，节约操作时间，避免放射辐射，临床应用较安全，值得进一步推广。超声引导也存在不足，由于血管走形非直线，部分病灶不能沿血管走形的长轴植入，为保证疗效，需多次穿刺；治疗过程中病灶局部回声改变影响观察，需按照治疗计划将穿刺针预先全部穿刺到位后再推送粒子；门静脉癌栓后，门静脉管壁破坏，病灶边界不清，与周围回声差异小，且TACE后，肝背景回声紊乱，超声影像病灶不易分辨，需仔细观察，超声引导粒子植入治疗I、II型门静脉癌栓对专业技术要求较高。