硬脑膜下积液、脑干出血损伤程度鉴定1例

徐秋香，东 娟，王英娟，张庆岭

(衡水市司法鉴定中心，河北 衡水 053000)

硬脑膜下积液属脑积水的一种，各种原因导致脑脊液进入硬膜下腔而形成。外伤性硬脑膜下积液是一种特殊的颅脑损伤，发生率不高。脑干包括中脑、脑桥和延髓，脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，致死率高，多发于脑桥。现报道1例硬脑膜下积液、脑干出血案例，分析其因果关系，判断损伤程度。

1 案例介绍

案例男，80岁，某年07-07日8：30驾驶人力三轮车被电动车追尾，头部着地，后在某县医院住院治疗。既往史：既往“高血压”数年，自诉平素血压控制可，否认“糖尿病及冠心病”病史。12：24入院记录：P 62次·min-1，BP 193/86 mmHg，神志清楚，轮椅推入病室，左眉弓及颧部可见小片表皮擦伤，少量血性渗出，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。四肢活动、感觉正常。9：59 CT片示：左侧侧脑室后角占位病变，考虑小脑膜瘤；左侧基底节可见片状低密度影，边界清，双侧额部硬膜下腔增宽，左侧额部硬脑膜下积液(图1)。14：34出现意识不清，呼之不应，口角及四肢抽搐；P 83次·min-1，BP 240/109mmHg，指氧89%；昏迷状态，GCS评分5分；左侧瞳孔直径约4 mm，右侧瞳孔直径约2 mm，对光反射消失；颈抵抗，四肢肌张力高，以右侧为著；双侧巴氏征阳性。15：41 CT片示：脑干左侧及左侧下丘脑脑出血，CT值+84 Hu，最大截面约1.6 cm×1.55 cm，四脑室受压(图2)。15：56转入重症医学病区，BP 181/83 mmHg。07-24日复查CT示：出血影范围减小，密度减低，周围水肿影范围增大；主动脉弓及降主动脉内膜局部可见高密度钙化灶(图3)。07-26日转入康复医学病区，BP 164/77 mmHg。超声检查报告(07-24日)：双侧股动脉、股深动脉、股前动脉、腘动脉、胫前动脉、左侧胫后动脉多发斑块，大者约14.0 mm×1.7 mm，右侧胫后动脉显示不清。出院诊断：脑干左侧及左侧下丘脑脑出血、右侧偏瘫、闭合性颅脑损伤、肺炎、高血压、多处软组织损伤。

2 法医学检验

2.1 当年09-10日体格检查

被鉴定人老年男性，发育正常，形体消瘦。昏迷，鼻腔置鼻饲管，颈部置气管插管，会阴部置尿管。头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝。四肢肌肉稍萎缩，疼痛刺激无反应，肌张力不高。双侧生理反射存在，双侧巴氏征、霍夫曼氏征未引出。

2.2 CT影像

双侧额部硬膜下腔增宽，左侧额部硬脑膜下积液，脑室未见明显扩张，未见明显颅骨骨折及头皮血肿征象。脑干左侧及左侧下丘脑脑出血，四脑室受压，双侧额部硬膜下腔增宽，左侧额部硬脑膜下积液较前略增多。

A:脑干及左侧丘脑出血治疗后复查，出血影范围减小，密度减低，周围水肿影范围增大，双额颞顶部硬膜下积液。B：主动脉弓及降主动脉内膜局部可见高密度钙化灶。

2.3 法医学分析

硬脑膜下积液：硬脑膜下积液可发生在外力较轻的情况下，外力造成蛛网膜撕裂，脑脊液进入硬脑膜下腔而不能回流，使得脑脊液在硬膜下聚积。本案例伤后CT示左侧额部硬脑膜下积液，脑室未见明显扩张；复查CT示双额颞顶部硬膜下积液，存在动态变化，且初期硬脑膜下积液与外伤位置均为左侧额部，故综合考虑硬脑膜下积液与本次外伤存在直接因果关系。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3e项之规定，评定为轻伤一级。

脑干及丘脑出血：被鉴定人既往高血压病史数年，入院时血压193/86 mmHg，之后2 h血压240/109 mmHg，转入重症医学科血压181/83 mmHg，转入康复科血压164/77 mmHg，为发生脑出血的高危人群。超声示双侧股动脉、股深动脉、股前动脉、腘动脉、胫前动脉、左侧胫后动脉多发斑块，CT示主动脉弓及降主动脉内膜局部可见高密度钙化灶，说明被鉴定人存在血管硬化。外伤后约6 h CT提示脑干、丘脑出血，为脑深部位置，高血压性脑出血好发部位，故被鉴定人自身高血压病系其发生脑出血的根本原因。本次外伤后CT未见头皮血肿及颅骨骨折征象，脑内也未见明显脑挫裂伤等，仅左眉弓、颧部片状擦伤，说明头部承受了轻微外力作用。该事件可使其生理、心理处于紧张、应激状态，在原有高血压病基础上血压进一步升高，从而诱发脑干、丘脑出血。综上，本次外伤与脑出血之间存在间接因果关系。

2.4 鉴定意见

被鉴定人硬脑膜下积液属轻伤一级；外伤与脑出血之间存在间接因果关系。

3 讨 论

3.1 硬脑膜下积液与交通事故的因果关系

对于颅脑外伤性硬脑膜下积液发生在外伤后多长时间，相关研究较少，此类情况应复查头颅CT片，观察积液有无动态变化，若无明显变化，且积液亦有包膜形成，则与本次外伤无因果关系。若在外伤后数小时CT片显示脑积水，在外伤后多次复查片中脑积水量有明显动态变化，可能有两种情况：一种可能原有少量积水，遭受外力后加重原有脑积水病情；另一种为外力直接造成蛛网膜颗粒撕裂，可能在较短时间内发生脑积水。此类情况的判断有一定难度，在不能确定伤前存在脑积水(既往外伤史)且没有基础疾病、头部遭受外力的确凿证据，硬膜下积液发生在损伤同侧并有动态变化的，可考虑头部外伤与硬脑膜下积液存在直接因果关系[1]50-52。

3.2 脑干出血与交通事故的因果关系

对于头部外伤轻微、伤者年龄较大且伴有高血压、糖尿病等，应行眼底镜检查，了解是否存在脑动脉硬化及硬化程度，并进行血脂、血糖、肾功能、胸片和心电图检查，了解是否合并心、肾血管硬化。高血压性脑出血一般既往有高血压病史，往往有血糖、血脂异常，眼底检查有眼底动脉硬化表现，出血多分布于基底节区、丘脑区，这与动脉硬化主要累及供应基底节、丘脑或脑干的穿通支血管有关。大脑中动脉分布区域(尤其是豆纹动脉)是高血压动脉硬化性脑内出血的好发部位。若上述检查提示高血压动脉硬化性脑出血，确证头部有损伤(如头皮血肿等)，外伤程度轻微，没有颅骨骨折，脑内没有损伤性改变，但发生出血与外伤在时间上契合，且符合高血压性脑内血肿好发部位(如基底节区等)，可判定为外伤或情绪激动与脑出血之间系间接因果关系[1]19。

鉴定硬脑膜下积液、脑干出血案例时，应全面了解案情，详细查看诊疗经过，关注既往病情，综合所有案卷资料详细分析判断与外伤的因果关系或者伤病关系，最后再依照相应标准进行法医学鉴定。