异常白细胞散点图对急性白血病辅助诊断的价值

李晓颖,董 元，左路广,高 阳,张 斌

(1.河北北方学院附属第一医院检验科,河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院血液净化科，河北 张家口 075000)

急性白血病以贫血、出血、发热为特征，具有起病急，发展快的特点，及早发现和治疗对患者预后具有重要意义[1]。研究表明，分析血细胞分析仪参数报告及警示信息可提高疾病筛查诊断的准确性和及时性[2-4]，尤其结合白细胞散点图可发挥更大作用[5-9]。我们利用白细胞异常散点图初步诊断急性白血病并判断分型，结果具有积极临床意义，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017-08—2018-06月河北北方学院附属第一医院收治确诊的22例急性白血病患者，其中急性髓系原始粒细胞a型白血病(AML-M2a)8例，急性早幼粒细胞白血病(AML-M3a)5例，急性淋巴细胞白血病(ALL)9例。

1.2 三类急性白血病白细胞散点图特征与镜下细胞形态学表现

1.2.1 急性髓系原始粒细胞a型白血病(AML-M2a)

8例AML-M2a患者的白细胞散点图均存在大量未分类细胞，占总白细胞散点图的70%以上，其位置完全覆盖单核细胞区域并向上延伸，部分覆盖淋巴细胞区域，淋巴细胞和单核细胞无或少见。散点图含有大量中性粒细胞，在正常范围的上方异常出现形似于三角形的中性粒细胞，与未分类细胞边界交融，在中性粒细胞上方仍可见大量细胞碎片，与中性粒细胞接触并产生一条整齐的切割线，可见或少见嗜酸性粒细胞(图1)。

镜下细胞形态学：原始粒细胞大量分布，分类100个白细胞，原始粒细胞可占其中的60%以上；杆状核较多，有核左移现象；可见或无单核细胞、嗜酸性粒细胞，少量淋巴细胞，未见异常细胞或细胞团。根据以上情况，可考虑未分类细胞(灰色区域)及中性粒细胞上方类似三角形区域均为原始粒细胞，因此与未分类细胞之间边界交融。

1.2.2 急性早幼粒细胞白血病(AML-M3a)

5例AML-M3a患者白细胞散点图淋巴细胞趋于正常，但单核细胞散在分布，并未呈现在该区域内相对集中的椭圆形样式，二者之间界限明显。除此之外，中性粒细胞散在位置较正常散点图偏向左上方，坡度更陡，斜率更大，同时比例明显增多，形状类似于异常正圆型。嗜酸性粒细胞少量存在，细胞碎片大量分布，与中性粒细胞之间有明显的切割线(图2)。

镜下细胞形态学：早幼粒细胞大量分布，分类100个白细胞，可占总数的40%；杆状核较多，有核左移现象；偶见嗜酸性粒细胞，可见少量单核细胞、淋巴细胞，未见异常细胞或细胞团。根据以上情况，可考虑增多的中性粒细胞为原始粒细胞误分类，因而散在位置相较于中性粒细胞更靠近图中央，造成坡度陡斜率大的现象，单核细胞区域受到影响，散在周边的单核细胞可能为同样为原始粒细胞。

1.2.3 急性淋巴细胞白血病(ALL)

9例ALL患者白细胞散点图可见淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞及细胞碎片均密集挤在散点图中央区域，彼此之间界限模糊，尤其表现在淋巴细胞区域，除淋巴细胞、异常淋巴细胞、异型淋巴细胞三大区域大量散在淋巴细胞外，其他区域均散在分布少量淋巴细胞，同时，中性粒细胞与细胞碎片之间有明显的切割线，中性粒细胞上方存在异常的三角形粒细胞区域，嗜酸性粒细胞少见(图3)。

图1 AML-M2a白细胞散点图 图2 AML-M3a白细胞散点图 图3 ALL白细胞散点图

镜下细胞形态学：可见大量原始淋巴细胞，分类100个白细胞，可占总数的70%；同时存在少量异型淋巴细胞，片中分布少量杆状粒细胞和单核细胞，存在核左移现象；少见或无嗜酸性粒细胞。根据以上情况，可考虑部分淋巴细胞被误分类为单核细胞，但由于这类细胞相对较少，因此单核细胞区域相对正常，同时呈现淋巴细胞、单核细胞之间界限模糊的现象。中性粒细胞上端异常小三角形及大量细胞碎片同样可能为原始淋巴细胞误分类。

2 讨 论

白细胞散点图是以侧向散射光信号强度(SSC)为横坐标，侧向荧光信号强度(SFL)为纵坐标，根据细胞颗粒多少和细胞核核酸含量多少的不同，各种白细胞荧光强度产生差异，进而描绘出的二维散点图[10]。在散点图中，利用侧向散射光和荧光可以将白细胞分为五类：中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞[11]；同时可检出幼稚白细胞及异型淋巴细胞等异常细胞。SSC反映细胞内部颗粒的复杂程度，即细胞内部颗粒特征越明显，SSC信号强度越强，于是落在散点图上越靠右方；SFL通常反映核酸含量多少，即反映细胞发育的成熟程度，细胞发育越成熟，荧光信号强度越弱，落在散点图越靠下方[12]。仪器通常一般将核酸含量少、颗粒少的细胞归入淋巴细胞系，核酸含量多、颗粒少的细胞归于单核细胞系，核酸含量中等、颗粒多的细胞归入粒细胞系[11]。

AML-M2a患者由于原始粒细胞失去分化成成熟细胞的能力，导致原始粒细胞增多进入外周血片中，依据原始粒细胞的特点，细胞内染色质细腻颗粒较小但发育极不成熟，因此无法分类该类细胞，同时由于存在大量的原始粒细胞导致淋巴细胞和单核细胞均减少。但由于部分早幼粒细胞等幼稚细胞的存在，使这些粒细胞易被错分类到中性粒细胞区域，因此看到的中性粒细胞区域上方出现异常三角型区域可认为不是中性粒细胞，而是部分原始粒细胞，因而导致散点图严重异常。AML-M2a散点图特点：存在大量未分类细胞，覆盖淋巴细胞和单核细胞区域，整体向上延伸，中性粒细胞区域异常，可出现异常的倒三角型。但根据其特点无法特异性地区分AML-M2a与慢性粒细胞白血病(CML)尤其是慢性粒单核细胞白血病(CMML)，需要参考临床表征、髓片镜检、免疫分型等[1,7]。

AML-M3a的患者由于早幼粒细胞失去分化成成熟细胞的能力，导致原始粒细胞增多进入外周血片中。根据原始粒细胞的特点，胞核大、核染色质颗粒较粗糙，但发育较不成熟，仍属于幼稚细胞，因此易被错分在中性粒细胞中，但偏向左上方，加之有中性粒细胞的存在，因此中性粒细胞散点图区域存在异常，周边中性粒细胞可认为均为原始粒细胞。AML-M3a散点图特点：中性粒细胞区域整体偏向中央上方，形似正圆型，整体坡度较陡，斜率较大。

ALL患者由于原始淋巴细胞大量存在，淋巴细胞区域、异常淋巴细胞区域、异型淋巴细胞区域均被大量覆盖，由于少量原始淋巴细胞胞体大，淋巴细胞颗粒多，因此易被错分在单核细胞区域，单核细胞与淋巴细胞之间没有明显界限，但由于此类细胞占少数，所以单核细胞区域仍趋于正常，这是ALL患者与含有大量异型淋巴细胞患者之间的显著区别。ALL散点图特点：淋巴细胞与单核细胞之间的界限有交融现象，仅淋巴细胞系统区域有显著异常，其他细胞均正常。但在散点图上无法区别ALL与慢性淋巴细胞性白血病(CLL)，需要参考临床表征、髓片镜检、免疫分型等[13]。

综上，在排除炎性或感染性疾病造成的异常散点图情况下[14-15]，全自动血细胞分析仪异常白细胞散点图对急性白血病的辅助诊断具有积极意义，尤其对部分典型急性白血病如AML-M2a、AML-M3a、ALL可做出早于外周血涂片结果的初步筛查诊断。但本研究为回顾性研究且选取样本较少，仅含三类急性白血病，结果可能存在偏倚，有待进一步总结分析大样本、其他分类白血病患者白细胞散点图特征并进行前瞻性研究，辅助临床诊断。