不同手术方式治疗肌层浸润性膀胱癌的效果

毕永启，邢影，朱玉清

(中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 泌尿外科，河南 驻马店 463000)

膀胱癌作为一种恶性肿瘤，常发于泌尿系统[1]。虽其病因尚不明确，但研究发现，该病与橡胶、印染等需长期接触联苯胺等致癌物质的工作密切相关，此外膀胱炎、尿潴留等疾病也是膀胱癌的重要诱因[2]。随着膀胱癌发病率的不断攀升，对人类生命和生活质量造成极大影响[3]。手术是该病重要的治疗方式，主要包括经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术和膀胱根治性切除术[4-5]。有研究指出，保留膀胱的膀胱部分切除术，有利于减少创伤，降低并发症的发生率[6]。为进一步探讨其效果和安全性，本研究对经腹膜外改良逆行膀胱全切术与膀胱部分切除术方案的治疗效果进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月至2020年10月在中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院诊治的80例肌层浸润性膀胱癌患者，根据手术方式将患者分为经腹膜外改良逆行膀胱全切术(全切组)和膀胱部分切除术(部分切除组)，每组40例。全切组男32例，女8例；年龄 46～75岁，平均(57.26±2.92)岁；单发18例，多发22例；初发24例，复发16例。部分切除组男31例，女9例；年龄43～76岁，平均(57.31±2.96)岁；单发17例，多发23例；初发22例，复发18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准纳入标准：(1)确诊为肌层浸润性膀胱癌；(2)TNM分期为T2～3；(3)无淋巴结转移；(4)手术方式为经腹膜外改良逆行膀胱全切术与膀胱部分切除术；(5)无手术及化疗禁忌证。排除标准：(1)伴重要器官功能严重不全；(2)严重的心律失常；(3)肺部出现病变；(4)意识障碍；(5)中途退出。

1.3 治疗方法全切组接受经腹膜外改良逆行膀胱全切术治疗。指导患者取头低脚高的仰卧位，放置软垫于患者臀部下面，全麻后，消毒，插导尿管。于患者下腹部正中切开，通过气囊导尿管导入生理盐水(150 mL)于膀胱，将膀胱左侧与右侧与盆壁分开，同时分离腹膜和膀胱。切断输精管与输尿管，均进行结扎，输尿管近端插入硅胶导尿管(8号)，对膀胱前间隙进行分离，把前列腺自直肠表面在邓氏筋膜后面进行分离，将膀胱和前列腺完整取出。对盆腔的淋巴结进行清扫。对尿路进行重建，于盆腔使用乳胶管进行引流。全切组术后接受辅助化疗。部分切除组接受膀胱部分切除术治疗：准备工作与全切组一致，患者进行全麻后，全层切除患者的部分膀胱，切口边缘至肿瘤边>2 cm，对盆腔的淋巴结进行清扫。后续行膀胱灌注化疗(术后10 d)及全身化疗(术后2周)。

1.4 观察指标(1)围手术期临床指标：观察记录两组围手术期留置导尿管时间、手术时间、术中出血量、 住院时间情况。(2)氧化应激反应：检测时间于术前及术后7 d ，检测指标为血清谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)等氧化应激因子水平；采用酶联免疫吸附试验检测GSH-Px、SOD水平，采用比色法检测MDA水平。(3)预后情况：观察记录两组不良反应情况，采用电话和复查对患者进行随访，时间为1 a，统计两组术后1 a复发情况，复发定义为膀胱内出现新的尿路上皮肿瘤。

2 结果

2.1 围手术期临床指标部分切除组留置导尿管时间、手术时间、术中出血量、住院时间均低于全切组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期临床指标比较

2.2 氧化应激反应术前，两组GSG-Px、SOD、MDA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组GSG-Px、SOD水平均较术前降低(P<0.05)，两组MDA水平均较术前升高，且术后7 d部分切除组GSG-Px、SOD水平均较全切组高，部分切除组MDA水平均较全切组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组氧化应激反应比较

2.3 不良反应及复发情况部分切除组总不良反应率较全切组低(P<0.05)。见表3。全切组术后1 a复发率[32.50(13/40)]和部分切除组[30.00(12/40)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.058，P=0.809)。

表3 两组不良反应比较(n，%)

3 讨论

尿频、尿急、血尿、尿痛等为膀胱癌常见临床症状，严重时甚至出现排尿障碍，进而发生尿潴留以及肾积水等并发症[7-8]。膀胱癌根据肿瘤是否侵犯肌层可分为肌层浸润性及非肌层浸润性膀胱癌，肌层浸润性膀胱癌多发生于老年群体，恶性程度高，老年患者机体免疫力差，对长时间的根治性膀胱全切术耐受性不足，预后较差[9-11]。

随着膀胱癌发病率的不断攀升，有研究指出，保留膀胱的膀胱部分切除术，有利于减少创伤，减少并发症的发生[12-14]。本研究结果显示，部分切除组留置导尿管时间、手术时间、术中出血量、住院时间均短于全切组。猜测可能原因为，相比较于根治性膀胱全切术，膀胱部分切除术仅需部分切除膀胱，故创伤减轻，从而缩短手术时间及术中出血量，因此，患者恢复时间快，住院时间少。本研究结果显示，部分切除组总不良反应率较全切组低，但两组术后1 a复发情况差异无统计学意义。猜测其可能原因为，部分切除组不仅对肿瘤进行了切除，同时彻底清扫了盆腔淋巴，进一步保证了该手术的有效性和安全性，因此预后较好。

与此同时，手术治疗方式因其有创性会引发机体不同程度的应激反应，对内分泌系统产生刺激，使得相关应激因子水平上升，从而抑制机体的免疫功能，进而使机体产生炎症，影响预后[15]。GSH-Px、SOD都属于抗氧化物。其中GSH-Px可通过清除过氧化物减少对机体的伤害，并通过提高前列腺素水平分泌，对细胞功能起到维护作用[16]。SOD通过对氧自由基的清除，降低细胞损害[17]。MDA作为脂质过氧化作用的最终产物，一方面能对细胞膜造成损伤﹐从而对细胞膜的结构产生改变，另一方面能通过抑制线粒体功能，加快细胞凋亡[18]。本研究结果显示，术前，两组GSG-Px、SOD、MDA水平差异无统计学意义；术后7 d，两组GSG-Px、SOD水平均较术前降低，两组MDA水平均较术前升高，且术后7 d部分切除组GSG-Px、SOD水平均较全切组高，部分切除组MDA水平均较全切组低。这表明相较于全切术，部分切除术创伤小，可减轻对内分泌系统的刺激，对缓解患者的应激反应有积极作用，进而降低对机体的损害。

综上所述，经腹膜外改良逆行膀胱部分切除术相较于膀胱全切术，创伤小，有利于缩短手术及住院时间，减少术中出血量，缓解术后氧化应激反应，同时减少不良反应的发生。