伴深覆牙合颞下颌关节紊乱病患者盘髁位置变化的磁共振成像特征

沈晨，杜琎佳，余炜伟

(郑州大学第一附属医院 口腔正畸科，河南 郑州 450052)

颞下颌关节是位于人体颅颌面部，具有转动和滑动运动功能，并且左右联动的关节[1]，其结构和功能都与咬合有着紧密关系。颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorder ，TMD)通常伴有颞下颌关节结构和功能的改变，临床表现为关节弹响、疼痛、张口受限等[2]。TMD的发病机制至今尚未明确，咬合异常是引起下颌关节异常运动的因素之一。有研究认为不稳定的咬合可能会引起髁突与关节盘的位置在关节窝内发生改变，从而诱发TMD[3]。而伴深覆牙合的错牙合畸形患者长期通过下颌前伸接触上前牙以切割食物，关节压力增加，发生TMD。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能在轴状位、矢状位、冠状位对颞下颌关节进行成像，清晰显示颞下颌关节的形态结构，已成为诊断TMD的金标准。本研究利用MRI研究伴深覆牙合的TMD患者盘髁位置关系的变化，探讨咬合异常与颞下颌关节结构和功能紊乱之间的关系，这对于医生在进行伴深覆牙合的错牙合畸形矫治时早期发现并及时治疗TMD意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年12月工作或学习于郑州大学第一附属医院的25例双侧颞下颌关节健康的志愿者纳入对照组；选取同期就诊于郑州大学第一附属医院口腔正畸科的50例符合纳入标准的TMD患者纳入试验组，其中确诊为TMD且伴有深覆牙合的25例患者纳入试验a组，不伴深覆牙合的25例患者纳入试验b组。试验组男25例，女25例，年龄18～35(26.48±2.14)岁；对照组男12例，女13例，年龄18～32(26.02±2.89)岁。试验组纳入标准：(1)根据TMD双轴诊断标准确诊为TMD[4]；(2)上前牙覆盖下前牙唇面超过切牙1/3[5](试验b组不包括此项)；(3)无颞下颌关节急慢病史；(4)牙列完整，无牙列修复史；(5)无外伤史；(6)无正畸治疗史。

1.2 仪器设备和扫描方法采用3.0 T超导MRI扫描仪(德国Siemens公司Skyra、Trio Tim)及体部相控阵线圈进行扫描。患者头部固定，平躺于扫描床面，其冠状面与扫描床面的长轴垂直。常规平扫采用 TSE 序列行开、闭口斜矢状位T1WI、T2WI扫描。T1WI扫描参数如下：扫描重复时间2 000 ms，回波时间76 ms，视野140 mm，矩阵256×256，层厚3 mm，层间距1 mm。在能显示关节盘最大截面和髁突中心位置的闭口斜矢状位的MRI图像上进行描绘和定点，测量关节盘和髁突位置。

1.3 测量方法

1.3.1盘突角度测量 采用Drace法[6]确定闭口位时关节盘的位置。过髁突中点O点的垂线与连接O点与关节盘后缘中点直线之间的角度，正常值为-10°～10°。>10°～30°表示关节盘前移位，>30°～50°表示关节盘明显前移，>50°为中重度关节盘前移位。见图1。

左图为盘突角度示意图；右图为盘突角度测量图。

左图为髁突在关节窝内的位置示意图；右图为髁突在关节窝内的位置测量图。

1.3.3关节盘和髁突位置测量 采用陈慧敏等[9]的坐标测量法来测量闭口位时关节盘和髁突的位置。如图3所示，以关节结节最低点与外耳道最凸点连线为x轴，以关节窝最高点做垂线为y轴，交点为圆心C。以髁突中点O和关节盘后带后缘中点A为坐标位置，根据O点和A点坐标值位置改变分析关节盘和髁突位置改变。所有颞下颌关节MRI检查均由同一位影像科医生完成，所有MRI测量的数据均由研究者在连续时间内完成。选择最能显示关节盘矢状面的最大截面进行定点和描绘，间隔2周后对所有测量数据再测量5次，去除最大值和最小值，取平均值为最终测量结果。

左图为关节盘和髁突位置示意图；右图为关节盘和髁突位置测量图。

2 结果

2.1 关节盘位置变化根据Drace法测量关节盘前移角度，根据关节盘前移程度分组计数，见表1。关节盘前移位的程度试验a组>试验b组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 试验组盘突角度变化情况(n)

表2 3组盘突角度比较

2.2 髁突在关节窝内的位置变化试验a组髁突多居于关节窝后位，试验b组髁突多居于关节窝前位及中位，见表3～4。

表3 两组髁突位置分布情况[n(%)]

表4 不同髁突位置患者盘突角度分布情况(n)

2.3 关节盘和髁突位置的差异比较试验组和对照组关节盘位置在坐标x轴和y轴上的均数显示，试验组关节盘向前向下方改变。3组关节盘在坐标轴上的位置比较：试验a组<试验b组<对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。试验组和对照组髁突位置在坐标x轴和y轴上的均数显示，试验组髁突向后向上改变。髁突在坐标轴上的位置比较：试验a组>试验b组，试验a组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验b组与对照组位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 3组关节盘位置在坐标轴上的比较

表6 3组髁突位置在坐标轴上的比较

3 讨论

TMD以关节结节和关节凹、关节盘和髁突之间位置的改变和结构的异常为特征，可根据临床表现和影像学检查确诊。目前MRI作为研究和诊断TMD的首选方法，不仅能通过多角度、多平面成像显示颞下颌关节各组织的位置、形态，分辨颞下颌关节盘界限和髁突的信号改变[10-11]，还因其无创性、无辐射、可对软组织成像的独特优势，提高了TMD的诊断精度。本研究通过MRI测量相关研究指标。为排除生长发育对关节结构的影响，本研究选取18岁以上的成年人作为研究对象，该年龄段人群颌面生长发育基本完成，关节形态相对稳定[12]。有研究显示，采用Ikeda法测量CBCT扫描的50名健康成年人的100侧颞下颌关节的前、后、上间隙和采用Vitral法测量25名伴深覆牙合错牙合畸形患者的关节前、后、上间隙，都得出左右侧关节间隙差异无统计学意义的结果[13-14]，与本研究结果一致。

伴深覆牙合错牙合畸形与TMD的发生密切相关，严重影响口腔颌面的美观和咬合功能。有研究结果显示伴深覆牙合错牙合畸形患者的TMD发生率是个别正常牙合人群的13.2倍[15]。有研究结果显示，在关节窝内，髁突形态和位置的异常可通过对关节盘产生长期、慢性的异常压力，将滑液挤出关节表面，因而关节盘润滑能力下降，在下颌运动过程中产生持续摩擦，迫使关节盘前移位[16]。本研究测量髁突位置，结果显示，伴深覆牙合的TMD中，72.0%位于关节窝后位，22.0%位于中位，6.0%位于前位；不伴深覆牙合的TMD中，68.0%位于关节窝中位，20.0%位于前位，12.0%位于后位。这与张震康等[17]和Vitral等[18]测量结果一致，说明伴深覆牙合的TMD患者的髁突多处于关节窝后位。本研究根据髁突与关节窝的关系评价髁突位置：伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于关节窝后位，关节盘的位置关系变化范围较大，关节盘也明显前移；而不伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于关节窝前位及中位，关节盘位置一般位于正常范围或者轻度前移。本研究结果显示，伴深覆牙合的TMD较不伴深覆牙合的TMD和个别正常牙合人群，关节盘易前移，髁突易向后上移位，且盘髁位置变化程度更大。本研究证实了其他研究者的观点，即居中或者稍向前移位的髁突可防止关节盘前移位，使其保持在更加稳定的位置[19-21]。髁突后移的同时，伴随着关节盘的前移，证明髁突后移与关节盘前移具有相关性[22]。有研究认为伴深覆牙合的TMD患者髁突后移的可能原因之一是髁突本就处于偏后的位置而促使关节盘前移位，且关节盘的前移迫使髁突更加后移[23]。深覆牙合的患者上下颌间的垂直距离缩短，颞下颌关节间隙减小，下颌长期处在被迫后退的位置，在切割运动的过程中需要前伸来加大下颌垂直向的运动分量，越过前牙闭锁障碍与上颌前牙接触[24]。这种咬合运动导致关节的压力增加，且随着时间推移逐渐加重，最终导致开口运动中关节弹响和闭口过程中关节盘脱位[25]。由于TMD病因复杂，且对照组为颞下颌关节正常的正常牙合人群，样本量不够大，测量方法有限，尚不能得出深覆牙合会导致颞下颌关节紊乱这一结论，但本研究结果表明深覆牙合是TMD发展的危险因素。

综上所述，MRI可以清晰地显示TMD患者的关节盘和髁突位置改变，应重点观察正畸治疗中伴深覆牙合的错牙合畸形患者的下颌关节位置变化，特别是无明显临床症状但影像学检查中显示盘髁位置异常的患者。正畸治疗过程中通过前移伴深覆牙合的错牙合畸形患者的髁突位置，恢复正常状态下关节盘和髁突之间的位置以缓解过陡的牙合平面，在磨牙区建立稳定咬合，降低关节腔内压力，使髁突形态发生适应性改建，降低TMD发生率[26]。及时将颞下颌关节的治疗纳入治疗计划，对规避TMD的出现意义重大。