强直性脊柱炎患者疲乏状况的研究现状

王璐，谢赫男，王会星，朱杉杉

(河南省人民医院 老年医学科，河南 郑州 450000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种原因不明的慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、中轴骨，也可累及外周关节及器官，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]。由于当前医学水平的限制，AS尚无法根治，主要通过药物、非药物及手术方式进行综合治疗[2]，治疗的主要目标是通过控制炎症和症状，预防进一步的结构性损伤，保持正常的机体功能和社会参与能力，使健康相关生活质量达到最优[3]。但是，由于AS患者的药物应用及功能锻炼的依从性差，患者躯体的功能恢复和生活质量不甚理想[4]。在临床上，疼痛、晨僵和疲乏是AS患者最常见的症状，其中疲乏被认为是主要的全身症状[5]。疲乏是导致AS患者治疗效果不理想、生活质量差甚至残疾的重要因素之一[5]。有研究表明，中重度疲乏是AS患者生活质量的独立预测因素，对于疲乏进行干预，可能会使生活质量得到重大改善[6]。许多学者建议将疲乏作为评价AS患者临床结局的重要指标，并将疲乏作为常规临床评估的一部分[7-8]。因此，了解AS患者的疲乏状况对临床工作的进行具有重要意义，本文对AS患者的疲乏研究状况进行综述，为开展改善AS患者疲乏的干预措施提供理论依据，从而促进AS患者疲乏症状的减轻及生活质量的提高。

1 疲乏的相关概念

目前，疲乏的概念尚未得到学者们的统一。多数学者认为，疲乏可以定义为肌肉发生能力(周边或肌肉疲乏)的进行性障碍，或者工作能力减弱，效率降低，通常伴有疲倦感，嗜睡和烦躁感，是一种较为持久的主观感受[7]。具体到风湿性疾病来说，疲乏症状被定义为“一种持久的全身性倦怠、疲乏的主观感觉”[9]。适度的疲乏可以对生理和心理压力起到的调节作用，有助于维持休息和活动之间的健康平衡，但慢性病患者的疲乏症状往往给患者带来各种不适，加重了患者的生理和心理负担。有研究显示，疲乏已成为风湿患者常见的症状[10]，因此，医护人员有必要了解疲乏的概念及影响因素，及时对患者疲乏状况进行评估，采取针对性措施以减少疲乏的发生或降低疲乏的严重程度。

2 AS疲乏的流行病学现状

作为一种可以影响患者生理状态、心理状态和生活质量的症状，疲乏受到各个领域学者们的重视[11-13]。随着疾病的进展，许多AS患者会逐渐出现功能损伤、劳动能力下降甚至失去工作[14-15]。而长期治疗带来的经济负担又会加剧患者的病情，尤其是在疲乏方面[14-15]。

早在20世纪90年代，Calin等[16]就对AS患者的疲乏状况进行了调查。结果发现，超过50%的AS患者在过去的2周内主要表现为疲乏的症状，研究者建议疲乏应该被认为是AS患者的一个主要问题，值得对疲乏的产生原因和治疗方面进一步的探索。之后，Jones等[17]的研究发现，有65%的患者描述疲乏是他们的主要症状，Schneeberger等[18]的研究发现，有73.4%的AS患者感觉疲乏，是正常人群疲乏患病率的2倍。Li等[5]的研究中，有85.8%的AS患者表现出疲乏的症状，其中有32.0%的患者已经属于严重疲乏的范畴。

我国关于AS患者疲乏状况的研究较少。陈小云等[19]对73例AS患者进行调查，结果显示有66例(90.4%)患者描述自身存在疲乏，有53例(56.99%)患者自述疲乏为其主要症状，其中49例患者疲乏症状明显，占调查总数的52.69%，占自述疲乏为主要症状者的92.45%。Zhou等[10]的研究也表明，有48.7%的AS患者出现疲劳症状，且严重的疲劳导致生活质量下降。以上研究结果提示，AS患者的疲乏状况普遍存在，甚至已经成为大多数患者的主要症状，医护人员应加强对患者疲乏状况的重视，针对疲乏产生的原因及时采取有效措施进行干预，以改善患者的疲乏状况。

3 AS疲乏影响因素研究现状

导致疲乏的确切病因不明，许多学者对AS疲乏相关的因素进行研究，但是目前并没有发现某一因素可以直接预测疲乏的发生。目前认为疲乏的发生应是多因素协同作用的结果，主要的影响因素包括生理因素、心理因素及睡眠。

3.1 生理因素研究显示，生理因素和AS患者的疲乏水平密切相关，但尚未有研究证实哪种生理因素对疲乏的影响最大。研究显示，疼痛、疾病活动性、躯体功能、晨僵和疲乏之间存在较高的相关性。(1)疼痛：Brophy[20]等对385例AS患者进行调查，与疲乏相关的主要因素是疼痛(95% CI 0.66～0.81)。(2)疾病活动性：多项研究显示，AS患者疲乏的产生可能与疾病活动性有关[16-17,21]。Aissaoui等[22]认为，疾病活动性是疲乏最强有力的预测指标。疾病活动性高的患者往往表现出更为明显的临床症状，如关节疼痛、僵硬、关节活动度差等，为患者带来生理和心理上的双重不适，为疲乏的产生提供了条件。(3)躯体功能：Jones等[17]研究表明，疲乏与患者的躯体功能状态显著相关，可能是由于疲乏症状与疾病活动性的相关性进一步体现在功能障碍方面，或功能障碍本身即造成疲乏。(4)晨僵：研究显示，关节僵硬与疲乏严重程度显著相关[17]。文献提示，通过控制疾病活动性、缓解疼痛及关节僵硬、提高躯体功能有可能会对患者的疲乏状态有所改善。

3.2 心理因素和疲乏相关的心理因素在AS患者中的研究并不充分。心理健康状况通常不被看作是AS患者疲乏的潜在决定因素。疲乏和较差的心理健康之间的关联可以通过部分重叠症状(例如抑郁和疲乏的重叠症状)来解释。有研究表明，虽然疲乏和抑郁症经常同时发生，但疲乏对抑郁症的诊断既不灵敏也不具体，且疲乏可以独立于抑郁症[23-25]。但是，也有相关研究认为和疲乏相关的心理因素主要有抑郁和主观幸福感。Schneeberger等[18]的研究表明，抑郁与疲乏具有相关性(r=0.51)，疲乏的主要决定因素是抑郁症。Ibn等[8]对100例摩洛哥AS患者的研究表明，疲乏的严重程度与总体幸福感有很强的相关性。Li等[5]研究发现，AS活动通过诱发心理变化来触发疲劳的发生，且头部MRI成像发现严重疲乏的AS患者的左丘脑容量明显大于非疲乏的AS患者和健康对照者，提示了神经心理学对AS相关性疲乏的作用。未来仍需要前瞻性研究来阐明AS患者疲乏与心理健康之间的内在机制，以验证心理健康对疲乏的影响。

3.3 睡眠因素睡眠质量作为一种能够影响人的正常心理、生理状况的因素对AS患者的疲乏水平也可能具有影响。有国外研究表明，睡眠不足与情绪低落、疲乏、疾病活动(特别是脊柱疼痛和僵硬)和活动能力密切相关[17,26]。目前有关睡眠与AS患者疲乏的相关研究较少，且为小样本的横断面研究，其结论需要在大样本研究中得到进一步证实。

4 强直性脊柱炎患者疲乏的管理方法

近年来，越来越多的学者致力于研究疲乏的发生机制，以寻求治疗、缓解疲乏的最佳疗法。目前，尚无有效的AS相关疲乏治疗方法，根据目前发表的文献可分为药物治疗方法和非药物治疗方法。关于疲乏的药物治疗目前研究较少，主要是由于药物间易存在交叉反应，且药物治疗在一定程度上加重患者的负担，因此，药物治疗不作为缓解疲乏的首选方法。非药物治疗方法主要指运动疗法，其被认为是最易实施且最为经济的干预手段。

4.1 药物治疗目前对于药物减轻AS患者疲乏的有效性尚未得到统一论证。多数研究仅将其作为药物疗效的次要指标进行报道。多项研究表明，生物制剂的使用有助于改善AS患者的疲乏状态，这可能与生物制剂类药物可以较少疾病活动度并减轻疼痛有关[27-28]。但是，也有相关研究表明药物治疗对缓解疲乏无明显的效果。相关研究显示[7,29]，非甾体消炎药、缓解疾病的抗风湿药物和生物治疗对疲乏程度没有产生明显的影响。因此，药物治疗能否对AS患者的疲乏控制产生积极作用，还有待于进一步的研究进行证实。

4.2 运动锻炼运动锻炼可促进全身和局部关节的血液循环，可缓解疼痛，并有利于炎症的消退，改善机体的营养状态，加速组织的再生能力[30]。多项研究表明，运动锻炼有助于改善AS患者的疲乏、疼痛、行走能力和活动能力[31-33]。AS的临床实践指南建议也将运动锻炼纳入AS患者的管理过程中[34]。但是目前关于运动锻炼的研究多为小样本研究，无法肯定运动锻炼对患者疲乏的作用效果[35]，未来还需要大样本、高质量研究以证实运动锻炼对疲乏的作用效果。

5 小结

AS患者疲乏的发生率较高，但缺少良好的改善与治疗方法。对于AS患者疲乏状态的研究相对较少，关于疲乏的研究主要集中在各种类型的癌症及心脏病等领域[36-38]。因此，医务人员应提高对AS患者疲乏的重视，了解AS患者疲乏的普遍性，完善适合AS患者的疲乏测量工具，加强对疲乏的监测与管理，从而改善患者的疲乏状况、提高患者的生活质量水平。