不同矢状骨面型高角错牙合畸形患者颞下颌关节的CBCT 诊断特点及临床研究

丁伟涛

（江苏省南通市口腔医院口腔颌面外科，南通 226006）

随着医疗卫生和科学技术的不断发展,临床中的检查仪器也不断更新。锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）是近年来口腔医学新兴技术之一[1]。因其操作简便、图像清晰及辐射量低等优点被广泛应用并逐渐成为口腔医学中最有助于诊断的设备[2]。错牙合畸形是人体在生长发育过程中,因先天的遗传因素及后天外界影响因素（如不良生活习惯、口腔疾病及替牙障碍等）,也可由外伤或牙周病等因素导致牙齿排列不整齐,颌骨大小、形态、位置的异常,上下牙弓牙合关系的异常及面部畸形等[3]。错牙合畸形的形成机制错综复杂,发生过程可能是单一因素或多种因素联合作用的结果,病因根据形成时间主要分为:先天性因素及后天性因素；按发生机制主要分为:遗传因素以及环境因素[4]。错牙合畸形患者主要表现为:个别牙齿的错位、牙弓形成和牙排列异常及牙弓、颌骨、颅面关系的异常,生长发育过程中,错牙合畸形会影响患者口腔健康,甚至还会影响颅颌面的发育导致面部畸形[5]。颞下颌关节由髁突、关节盘、关节囊、关节韧带及颞骨关节面构成,又被称为颞颌关节和下颌关节[6]。左右构成联合关节,主要协调人体张口、闭口及咀嚼运动,在维持良好的咬合关系及口颌系统平衡中起重要作用[7]。本文主要研究不同矢状骨面型高角错牙合畸形患者颞下颌关节的CBCT 诊断特点及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通市口腔医院口腔颌面外科2019 年2 月—2020 年5 月收治的90 例矢状骨面型高角错牙合畸形患者为研究对象,根据患者CBCT影像结果从矢状方向分为骨性Ⅰ类组、骨性Ⅱ类组、骨性Ⅲ类组,各30 例。骨性Ⅱ类患者多表现为下颌后缩、磨牙远中关系、深覆牙合和前牙深覆牙合；骨性Ⅲ型患者表现为下颌骨过度生长,磨牙近中关系,下颌骨不能回缩,面容呈“地包天”状。骨性Ⅰ类组男20例,女10 例,年龄18～40 岁,平均（30.45±3.45）岁；骨性Ⅱ类组男18 例,女12 例,年龄18～41 岁,平均（31.31±1.79）岁；骨性Ⅲ类组男15 例,女15 例,年龄19～40 岁,平均（30.98±2.78）岁。3 组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,具有可比性。

纳入标准:（1）成年患者,无沟通障碍；（2）高角骨面型患者,角度区间为GoGn-SN＞38°；（3）无正畸治疗史；（4）牙列完整,无偏侧咀嚼等不良习惯；（5）所有患者或家属均对本研究知情。排除标准:（1）妊娠期及哺乳期患者；（2）头面部关节损伤患者；（3）咬合不对称患者；（4）“髁突本身存在病变”所致的骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类错牙合畸形。

1.2 检测方法 所有患者均行CBCT 检查,并在相同照射条件下进行影像学检查。CBCT 照射条件:扫描范围包括上下牙列,采用平板探测器获取图像,扫描野80 mm×140 mm,管电压120 kV,管电流7 mA。360°旋转投影,厚度0.25 mm,间隔0.25 mm,连续体积扫描。以体积中心为基点,利用多平面重建技术（multi-planner reformation，WPR）对组织进行重组；以牙齿为中心,在矢状面、横面和冠状面3 个不同的平面上观察裂纹,WPR 获得垂直于咬合面的斜冠状面/矢状面图像和平行于咬合面的横截面图像,分析裂牙的位置、深度和范围。打开CBCT 系统的计算机工作系统,录入每位患者的基本信息,开启仪器部分使用锥束投照扫描技术,投照角度为360°/次旋转扫描拍摄,选择相应的拍摄视窗大小及体素。拍摄模式调整完成后为患者准确定位,嘱患者面向前方,调整仪器高度使患者下巴固位在腮托中并以合适的角度置于腮杯上,调整患者咬合面保持水平；调整校准光位于咬合平面上。调整头部支架协助患者头部固位,使所有患者矢状面和地平面垂直,眼耳平面和地平面保持平行,拍摄过程中保持静止,将获得的影像及时保存并记录数据进行对比[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 关节窝形态 应用影像学方法定量测量和分析患者颞下颌关节骨结构形态,包括关节窝的深度与宽度:（1）关节窝深度为关节窝最上点至由外耳道最低点与关节结节最低点连线间的最短距离；（2）关节窝宽度为关节结节最低点至关节窝后壁最凹处距离。

1.3.2 关节前、后间隙 应用计算机图像分析系统的测量方法,对CBCT 图像中矢状面关节间隙进行定量测量:（1）关节前间隙为关节窝最上点向髁突最前突处做切线形成的切点至关节窝最近距离；（2）关节后间隙为关节窝最上点向髁突最后突处做切线形成的切点至关节窝最近距离。

1.3.3 髁突形态 测量患者髁突形态中的顶角、髁突角、髁突倾斜角及髁突高度:（1）顶角为关节窝最上点向髁突最前、最后突处做切线,切线所形成夹角；（2）髁突角为髁突长轴的延长线与正中矢状线交角；（3）髁突倾斜角为髁突矢状截面几何纵轴与眶耳平面夹角；（4）髁突高度为髁突最前点和最后点间距离。

1.3.4 髁突在关节窝中的位置 依据髁突的前后径与内外径之比和Pullinger 公式[9]将髁突在关节窝中的位置分为位置偏前、位置居中及位置偏后。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析。计数资料以百分比（%）表示,采用χ2检验。计量资料以表示,采用t 检验。多组间的比较采用单因素方差分析,P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组患者关节窝形态对比 3 组患者的关节窝深度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而关节窝宽度比较差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 3 组患者关节窝形态测量对比（，mm）

表1 3 组患者关节窝形态测量对比（，mm）

2.2 3 组患者关节前、后间隙值对比 骨性Ⅰ类组患者关节前、后间隙差异无统计学意义（P＞0.05）；但骨性Ⅱ类组及骨性Ⅲ类组患者关节后间隙均大于关节前间隙（均P＜0.05）,见表2。

表2 各组患者关节前、后间隙值比较（n=30，，mm）

表2 各组患者关节前、后间隙值比较（n=30，，mm）

2.3 3 组患者的髁突形态结果对比 3 组患者的顶角及髁突倾斜角对比差异无统计学意义（P＞0.05）；但髁突角及髁突高度对比差异有统计学意义（P＜0.05）,见表3。

表3 3 组患者的髁突形态结果比较（）

表3 3 组患者的髁突形态结果比较（）

2.4 3 组患者髁突在关节窝中的位置对比 本研究中25.55%的患者髁突在关节窝中的位置居中,其中骨性Ⅰ类组患者位置偏前、偏后比率相同；而骨性Ⅱ类组及骨性Ⅲ类组患者髁突在关节窝中的位置偏后多于偏前,见表4。

表4 3 患者髁突在关节窝中的位置对比（n，%）

3 讨 论

随着生活质量的提高,人们的饮食结构发生变化,近些年错牙合畸形患者逐渐增多[10]。错牙合畸形是由先天因素以及人体发育过程中各种外界因素所致的牙颌面结构畸形,主要表现为“地包天”及面部前突等[11]。随着社会的不断发展,患者在治疗疾病时对本身面部结构的改变也越来越关注[12]。传统口腔医学检查所涉及的视野有限且画面相对模糊,对临床诊断以及后续治疗会有一定的误差性[13]。

CBCT 技术的引进突破了传统检查的局限性[14-15],为口腔医学临床诊治提供了可靠的方法,因此逐渐被广泛应用。对矢状骨面型高角错牙合畸形患者进行正畸治疗,主要通过矫正装置来调整面部骨骼、牙齿及颌面部的神经及肌肉之间的协调性。在治疗前通过CBCT 对髁突位置进行造影,可预防正畸治疗中颞下颌关节紊乱的可能性。由于患者的错牙合畸形各不相同,所以正畸治疗的具体细节要根据个人牙齿畸形的程度而定。根据髁突位置和髁窝关系设计治疗方案,指导髁突重建,最终形成健康稳定的髁窝关系,恢复颞下颌关节的正常结构和功能。

本研究发现,不同矢状骨面型高角错牙合畸形患者颞下颌关节的CBCT 影像学诊断特点:（1）颞下颌关节的形态与咬合及生长面有关。骨性Ⅱ类关节窝宽度大于骨性Ⅰ类与骨性Ⅲ类患者。浅平关节窝和低水平结节使下颌骨顺时针旋转,带动髁突和下颌骨的矢状生长,同时骨性Ⅲ类错牙合畸形患者上下颌形成重叠的咬合关系,不能正常引导下颌骨的生长发育,导致下颌骨在矢状方向过度发育,髁突位置前移。（2）关节间隙主要为关节盘所占据。正常人关节上间隙最宽,后间隙次之,前间隙最窄,骨性Ⅱ类、骨性Ⅲ类高角患者的关节前间隙小于后间隙。（3）髁突的形状可能受髁突倾斜角和髁突高度的影响。髁突倾斜角为:骨性Ⅱ类＞骨性Ⅰ类＞骨性Ⅲ类,其倾斜角与关节窝深度的变化趋势相同。与骨性Ⅱ类组相比,骨性Ⅰ类组踝关节突稳定性较好。（4）在矢状面上,骨性Ⅰ类错牙合患者的髁突66.67%位于中间位置,骨性Ⅱ类错牙合患者髁突向后移动,骨性Ⅲ类错牙合患者30.00%的髁突向前移动。骨性Ⅱ类患者的关节上间隙和后间隙大于骨性Ⅰ、Ⅲ类患者；骨性Ⅲ类患者关节窝宽度大于骨性Ⅰ、Ⅱ类患者；骨性Ⅲ类患者的关节窝深度小于骨性Ⅰ、Ⅱ类患者。骨性Ⅱ类患者颞下颌关节窝狭窄、陡峭、深；骨性Ⅲ类患者关节窝宽、平、浅；骨性Ⅰ类患者关节窝的形态介于骨性Ⅱ、Ⅲ类之间,关节结节的形态与关节窝的形态相对应,也表现出相应的低平或高陡形态。可充分证明:（1）不同矢状骨面型与关节窝宽度的相关性较高,与深度相关性较低。（2）关节前后间隙与矢状骨面型相关性较强,骨性Ⅱ、Ⅲ类患者的关节前后间隙较大；（3）骨性Ⅰ类患者位置偏前、偏后概率相差无几；骨性Ⅱ、Ⅲ类患者髁突在关节窝中的位置偏前多与偏后。

综上所述,对于不同矢状骨面型高角错牙合畸形患者,其颞下颌关节的CBCT 可为临床诊断及治疗提供有力依据。