右美托咪定联合地塞米松用于臂丛神经阻滞的效果评价

汤乃洋，张晓满，倪雨玲，蒋丽华

（江苏省启东市中医院麻醉科，启东 226200）

臂丛神经阻滞（brachial plexus block，BPB）多用于上肢骨折手术的麻醉,具有操作简单、麻醉用药量少、并发症少、阻滞效果确切等优点。超声引导下BPB 的效果更加确切、稳定[1],已成为上肢骨折患者主要的麻醉方式。由于臂丛神经解剖结构特点,单纯行肌间沟BPB 通常存在尺侧阻滞不全,多需辅助其他麻醉药物。局麻药中加入阿片类药物、地塞米松、右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）、可乐定等佐剂可提高神经阻滞效果,减少术后镇痛药量[2]。上肢骨折患者术中意识清楚,多伴有紧张、焦虑、恐惧等心理不适,会增加心理创伤,影响手术效果。因此,选择适宜的局麻药佐剂非常必要。地塞米松加入局麻药虽可改善神经阻滞效果,但镇静效果有限。Dex 激动α2受体产生镇静、镇痛以及抑制应激等作用,但剂量过大可引起低血压、心动过缓[3]。本研究拟评价Dex 联合地塞米松用于上肢骨折患者行超声引导下BPB的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年4 月—2021 年4 月启东市中医院收治的上肢骨折患者120 例,均在超声引导下行肌间沟BPB,参照随机数字表均分为对照组（C 组）、地塞米松组（D 组）和Dex 联合地塞米松组（DD 组）。C 组中男25 例,女15 例；年龄22～64 岁,平均（43.27±10.87）岁；体质量49～78 kg,平均（65.98±6.05）kg；手术部位:上臂28 例,前臂12 例；手术时间55～98 min,平均（72.91±10.29）min。D 组中男28例,女12 例；年龄23～65 岁,平均（43.19±10.58）岁；体质量51～80 kg,平均（66.27±6.73）kg；手术部位:上臂27 例,前臂13 例；手术时间50～95 min,平均（72.64±10.67）min。DD 组中男26 例,女14 例；年龄21～67 岁,平均（43.49±11.38）岁；体质量50～82 kg,平均（66.51±7.54）kg；手术部位:上臂25 例,前臂15例；手术时间52～100 min,平均（73.09±12.55）min。3组患者性别、年龄、体质量、手术部位及手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经启东市中医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准（1）经X 线片、CT 等检查确诊为上肢骨折,符合手术指征,且为单侧骨折；（2）神志清,能正常交流；（3）阻滞部位皮肤、皮下组织、臂丛神经等无感染损伤,生命体征稳定,临床资料齐全；（4）自愿加入研究,签署同意书。

1.3 排除标准（1）患肢既往有感觉障碍,合并其他骨折或脏器损伤等；（2）尺侧阻滞效果欠佳,改为全身麻醉或辅助其他镇痛、镇静药物；（3）合并高血压病、甲亢、糖尿病、心功能不全以及恶性肿瘤、免疫系统疾病等；（4）嗜酒、吸毒史、慢性疼痛史以及对Dex、地塞米松禁忌等；（5）依从性差,中途退出等。

1.4 阻滞方法 患者入室开放健侧上肢外周静脉,监测生命指征,鼻导管吸氧。去枕平卧,头转向健侧约30°,皮肤消毒液消毒、铺单,利用超声（美国Sonosite 公司，产品型号:Edge）探头（6～15 WHz）探查肌间沟,可发现2～4 个串珠状低回声结构,呈椭圆形或圆形,其周围被高回声环绕,即为需要阻滞的臂丛神经。选择低回声区域集中位置,采用平面内穿刺技术,针尖穿刺至神经周围,回抽无血、脑脊液、气,即可注射局麻药物。C 组注射1%利多卡因（鲁南制药有限公司,批号:19020718,规格:100 mg/5 mL）+0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB,注册证号:H20140764,规格:75 mg/10 mL）；D 组注射1%利多卡因+0.375%罗哌卡因+地塞米松（上海通用药业股份有限公司,批号:H31021399,规格:5 mg/mL）0.1 mg/kg；DD 组在D组基础上联合Dex（扬子江药业集团,批号:19011636,规格:200 μg/2 mL）1 μg/kg。3 组注射药物总量均为20 mL。术中若心率（heart rate，HR）<50 次/min 时注射阿托品0.5 mg,＞120 次/min 时注射艾司洛尔30 mg；平均动脉压（mean arterial pressure，WAP）低于基础值20%时注射麻黄碱10 mg,高于基础值20%时注射乌拉地尔12.5 mg。

1.5 观察指标（1）阻滞效果:感觉阻滞起效时间,注药完毕至神经支配皮肤感觉消失时间；运动阻滞起效时间,注药完毕至神经支配肌肉无法活动时间；感觉阻滞维持时间,起效时间至神经支配皮肤感觉恢复正常的时间；运动阻滞维持时间,起效时间至神经支配肌肉活动时间。（2）应激反应:阻滞前、术始、术毕生命体征,包括WAP、HR。（3）不良反应:心动过缓、低血压、恶心、呕吐等。

1.6 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件进行数据处理,其中计量资料以表示,采用单因素方差分析,不良反应比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阻滞效果比较 DD 组、D 组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间短于C 组（P<0.05）,而维持时间长于C 组（P<0.05）。DD 组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间短于D 组（P<0.05）,而维持时间长于D 组（P<0.05）,见表1。

表1 3 组患者阻滞效果比较（，min）

表1 3 组患者阻滞效果比较（，min）

注:与C 组比较,*P<0.05；与D 组比较,ΔP<0.05。

2.2 应激反应比较 3 组阻滞前WAP、HR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）,DD 组、D 组术始、术毕WAP、HR 均低于C 组（均P<0.05）,DD 组术始、术毕WAP、HR 均低于D 组（P<0.05）,见表2。

表2 3 组患者应激反应比较（）

表2 3 组患者应激反应比较（）

注:与C 组比较,*P<0.05；与D 组比较,ΔP<0.05。

2.3 不良反应比较 3 组心动过缓、低血压、恶心、呕吐等发生情况比较差异无统计学意义（χ2=6.143，P=0.407）,见表3。

表3 3 组患者不良反应比较

3 讨 论

臂丛神经主要由C5～8神经根前支和T1神经根大部分前支组成,部分包括C4、T2神经前支,主要支配上肢和胸背部分浅层肌,BPB 是上肢手术麻醉的主要方法。传统阻滞多依据肌间沟解剖定位,通过针刺异感或突破感获得臂丛神经位置,但常因解剖结构不清或患者依从性低等,致阻滞不全、神经损伤、血肿等[4]。超声技术可清晰显示肌间沟部位的脂肪、肌肉、神经等,并能观察穿刺针行走路线,避开血管、肺尖等,将局麻药准确注射至神经周围,提高阻滞效果[5]。由于臂丛神经构成复杂,解剖分布较广,单纯行局麻药BPB 的效果不甚理想,而且手术期间患者意识清醒,易焦虑、紧张、恐惧等诱发身心不良应激,影响循环稳定,增加心、脑、肾等脏器功能不全的风险。临床实践[6]发现,局麻药中加入佐剂可提高神经阻滞的效果,降低麻醉药用量,改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪,但尚无理想的局麻药佐剂。

BPB 的起效时间和维持时间是麻醉医师关注的要点之一。本研究结果提示局麻药中加入Dex、地塞米松可改善BPB 阻滞效果,且Dex 联合地塞米松的阻滞效果较优,表现为缩短BPB 的起效时间,延长BPB 的维持时间。Dex 属高效α2受体激动剂,给药方式以神经周围给药效果最佳,Dex 剂量过大易增加心动过缓发生率,建议最佳剂量为1 μg/kg[7],故本研究中Dex 剂量为1 μg/kg。地塞米松具有抗炎、镇痛作用,作为局麻药佐剂可提高阻滞效果,但与Dex联合应用的效果如何鲜有报道。本研究DD 组阻滞效果优于D 组的原因可能是[8]:Dex 直接作用于神经表面受体产生镇痛效应,同时还可促进神经纤维细胞的超极化,增强局麻药阻滞效果,缩短阻滞起效时间；Dex 作用于臂丛神经周围血管平滑肌α2受体,收缩血管,减少药物吸收,延长阻滞时间；Dex 吸收入血作用于蓝斑核和脊髓背角上α2受体,产生中枢性镇痛效应,增强臂丛阻滞效果。研究[9-10]显示,BPB辅用5 mg 或0.1 mg/kg 地塞米松不能缩短BPB 的起效时间,但可延长阻滞时间。刘玉等[11]认为,10 mg地塞米松加入0.375%左旋布比卡因可缩短BPB 的起效时间,延长BPB 的维持时间。本研究DD 组起效时间短于D 组,其原因可能与地塞米松的剂量和Dex 的上述作用机制有关,或与Dex 和地塞米松的协同镇痛机制相关。

生命体征是反映BPB 质量的重要参数。本研究中DD 组、D 组术始、术毕WAP、HR 均低于C 组,DD组术始、术毕WAP、HR 均低于D 组,提示局麻药中加入Dex、地塞米松可稳定生命体征,且Dex 联合地塞米松的效果更优,与吕晶等[12]研究结果一致。术中疼痛、焦虑、紧张等均可刺激交感神经兴奋,加重生命体征波动,而WAP、HR 是反映生命体征变化的常用临床指标。DD 组、D 组WAP、HR 随手术时间延长均呈下降趋势,且DD 组术始、术毕低于D组,其原因主要是Dex 联合地塞米松增强BPB 阻滞效果,减轻疼痛,另外,Dex 激动蓝斑核、脊髓等α2受体产生抗焦虑、镇静、兴奋迷走神经等作用,抑制了不良应激反应。Dex 存在低血压、心动过缓等不良反应,原因主要和Dex 的药理作用有关,其中心动过缓发生呈一过性,经静脉注射阿托品均可纠正[13-14]。3 组心动过缓、低血压、恶心、呕吐等比较差异无统计学意义,说明Dex 联合地塞米松用于BPB 安全可靠。本研究不足之处在于样本量较小,且为单中心研究,未进行最佳剂量筛选,需在以后研究中予以完善。

综上所述,Dex 联合地塞米松可改善上肢骨折手术患者的臂丛神经阻滞效果,维持生命体征稳定,且无明显不良反应,值得在上肢手术中应用。