老年与非老年患者医院获得性尿路感染对比分析*

徐凤银，刘 波

（1 青海省西宁市第三人民医院感染管理科，西宁 810005；2 南京医科大学第一附属医院感染管理处；3 南京医科大学附属克州人民医院公卫与院感管理部）

尿路感染是临床最常见的感染性疾病之一,全世界每年近1.5 亿人受影响[1]。同时也是常见的医院获得性感染性疾病,近期研究[2-3]显示,医院获得性尿路感染占11.29%,仅次于下呼吸道感染,处于全部医院感染的第二位；男女发病率约1∶8,女性是尿路感染的高发人群,约60%的女性一生中有1 次或多次泌尿系感染。据文献[4]报道,5%～10%的尿路感染呈现反复发作或迁延不愈,1 年内多次发病,可引起菌血症、败血症乃至发展为肾功能障碍等相关并发症。因此,针对尿路感染进行有效的诊疗至关重要。既往研究[5]证实,随着年龄的增长,尿路感染发生率不断升高,占全部老年住院患者的15.5%,且6.2%的死亡是由尿路感染导致的。老年患者易发尿路感染与多种因素相关,如尿失禁和尿潴留高发、长期住院、免疫力低下等。研究[6-7]表明,尿路感染以革兰阴性菌感染为主,尤其是大肠埃希菌的检出率非常高。近年来由于大量广谱抗菌药物的广泛应用,细菌耐药性不断增加,给尿路感染的治疗带来新的挑战。既往国内有关尿路感染的研究多关注尿路感染病原菌的分布和耐药性变迁,而对不同患者群体可能的差异性关注较少。现对老年和非老年患者医院获得性尿路感染特点的差异性展开研究,以期为国内同仁提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在南京医科大学第一附属医院2017 年1 月—2018 年12 月住院患者中发生医院获得性尿路感染者为研究对象。纳入标准:根据《美国CDC/NHSN 医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准（2009 年）》[8]中有症状泌尿系感染诊断标准:（1）发热（＞38 ℃）,尿急、尿频、排尿困难或耻骨压痛,以及正规清洁中段尿细菌定量培养≥104cfu/mL；（2）清洁离心中段尿镜检白细胞计数≥10 个/高倍视野；（3）有明显的尿路感染刺激症状；（4）经导尿管或膀胱穿刺尿培养,至少2 次培养出相同细菌,且菌落数≥102cfu/mL；（5）菌培养在103～105cfu/mL 者应复查,若复检结果相同,应结合临床症状体征做出诊断[9]。排除标准:（1）社区获得性尿路感染者；（2）合并其他部位感染者；（3）复杂性尿路感染和导尿管相关尿路感染者。

1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853,均购于国家卫生和计划生育委员会临床检验中心。

1.3 检测方法 严格按照《全国临床检验操作规程》（第四版）[10]进行操作,应用细菌鉴定仪（Phoenix100）进行尿培养细菌鉴定。药物敏感性试验采用最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，WIC）（法国梅里埃公司仪器）,按照美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）标准判断结果。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）测定依据双抗体夹心法（罗氏全自动电化学发光免疫分析系统）,正常值＜0.05 ng/mL。尿常规白细胞和细菌数检测为尿样分析仪（AUTION WAX AX-4030）和全自动尿有形成分分析仪（UF-1000i）。所用试剂均为仪器配套试剂。

1.4 研究方法 将纳入的研究对象分为老年组（≥60 岁）和非老年组（＜60 岁）,对比分析两组患者尿液培养病原菌的分布及构成,大肠埃希菌感染患者尿常规指标、PCT、大肠埃希菌定量分布、大肠埃希菌耐药性及抗菌药物的使用情况。

1.5 统计学方法 采用EXCEL 2010 导入数据,SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用率和构成比描述,两组或多组资料间率的比较采用χ2或Fisher 确切概率法检验；非正态分布资料采用中位数（四分位数）描述,两组间资料的比较采用Mann-Whitney U 非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的基本资料比较 共纳入院内获得性尿路感染患者125 例,老年组73 例,其中男27 例（36.99%）,女46 例（63.01%）,年龄60～91 岁,平均（72.3±8.8）岁,感染科室分布依次为:泌尿外科14 例（19.18%）、老年肾科8 例（10.96%）、老年神经内科/血液科各7 例（9.59%）、风湿科5 例（6.85%）、老年消化科/放疗科各4 例（5.48%）、老年心血管科/介入放射科/肿瘤科各3 例（4.11%）、老年神经血液科/老年内分泌科各2 例（2.74%）、其他11 例（15.07%）；非老年组52 例,其中男11 例（21.15%）,女41 例（78.85%）,年龄26～59 岁,平均（44.8±11.7）岁,感染科室分布依次为:泌尿外科12 例（23.08%）、风湿科11 例（21.53%）、肾内科/神经内科各5 例（9.62%）,放疗科/肿瘤科/血液科各3 例（5.77%）、内分泌科2 例（3.85%）、老年神经血液科/感染病科/消化科/妇科各1 例（1.92%）,其他4 例（7.69%）。

2.2 两组患者的病原菌分布及构成比较 两组患者共检出病原菌138 株,均以革兰阴性菌为主。老年组患者病原菌居前三位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌/屎肠球菌；非老年组患者居前三位的是大肠埃希菌、粪肠球菌和屎肠球菌；两组患者尿培养革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌构成分布,经Fisher 确切概率法检验分析,差异均无统计学意义（P=0.701、0.150、1.000）,见表1。

表1 两组患者尿液培养病原菌构成比较

2.3 两组大肠埃希菌感染患者尿液及相关检测指标分析 尿常规检测结果显示,老年组患者尿白细胞、尿细菌数、血清PCT 中位数均高于非老年组,但经Mann-Whitney U 非参数检验分析差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对两组患者大肠埃希菌尿培养的定量分布进行Fisher 确切概率法检验,结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）,见表2。

表2 两组大肠埃希菌感染患者尿液及相关检测指标比较（中位数，四分位数，n，%）

2.4 两组患者大肠埃希菌药敏结果对比分析 老年患者组对氨苄西林、环丙沙星、头孢唑林、哌拉西林、复方磺胺甲恶唑等耐药率均＞60%,而对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因和阿米卡星等敏感性均＞90%。非老年组患者对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星、头孢呋辛和头孢曲松等耐药率均＞60%,而对亚胺培南、美罗培南、呋喃妥因、阿米卡星和头孢西丁等敏感性均＞90%。两组患者各抗菌药物的耐药率比较,氨苄西林、环丙沙星耐药率老年组明显高于非老年组,其余未见明显差异,见表3。

表3 两组患者大肠埃希菌耐药率比较%

2.5 两组大肠埃希菌感染患者抗菌药物使用情况分析 两组抗菌药物使用时间、使用比例、联用比例之间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。抗感染治疗药物的选择,相对敏感药物选用较多的为碳青霉烯类和头孢西丁,相对耐药药物选用较多的均为喹诺酮类药物,两组抗菌药物选用间差异无统计学意义（P＞0.05）,见表4。

表4 两组大肠埃希菌感染患者抗菌药物使用比较分析（n，%）

3 讨 论

各年龄层均可发生尿路感染,在医院感染中占有重要地位,感染如治疗不及时易延误病情,转为慢性,甚至引起肾功能衰竭、败血症或死亡。研究[11]显示,7.1%的血流感染继发于尿路感染,尿路感染既影响患者的预后,也增加其经济负担。老年患者由于基础疾病众多,以及自身生理机能衰退,尿路感染更易导致不良后果；并且由于抗菌药物接触机会多,发生多重耐药菌尿路感染的概率大大增加[12]。本研究结果显示,医院获得性尿路感染以老年组患者居多（58.4%）,老年组患者多集中在老年科室,且科室较分散,而非老年组患者前三位科室占比50%以上,相对较为集中。患者中女性居多（69.6%）,这与女性尿道解剖位置、局部刺激和年龄增长时激素水平下降、尿道黏膜退行性变化等有关。

本研究对老年组和非老年组患者尿路感染特点进行对比,两组尿路感染病原菌均以革兰阴性菌为主,分别占78.04%和67.86%,其次为革兰阳性菌和真菌,虽与国内大型研究[6，13]具有趋势相似性,但比例略高,分析原因可能是本研究为医院获得性病原体,而其他研究包含门诊患者。革兰阴性菌中,两组患者均以大肠埃希菌为主（50.00% vs 44.64%）,而这一比例在社区获得性尿路感染甚至高达80%以上[1],老年组大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌比例略高于非老年组；而革兰阳性菌,非老年组粪肠球菌、屎肠球菌比例略高于老年组。但针对菌群菌落的总体构成分布分析,并未发现两组存在明显差异,一定程度上说明老年组和非老年组医院获得性尿路感染病原菌分布具有相似性。尿培养阳性为尿路感染诊断金标准,但培养时间至少2～3 d,易贻误临床治疗时机,从而影响治疗效果；而尿白细胞、尿细菌等定量检测,快速并具有较高预测价值,在临床获得广泛使用[14]。血清PCT为含有116 个氨基酸的多肽,是无激活活性的降钙素前肽物质,在体内外稳定性均很好,近年研究[15]证实其是目前广泛认可的感染性炎性标志物,国内也有研究[16]证实PCT 水平可较好地反映老年尿路感染患者的病情。本研究结果显示,虽然老年组大肠埃希菌尿路感染患者尿白细胞、尿细菌数、血清PCT 等均高于非老年组,但差异无统计学意义,同时两组患者大肠埃希菌定量分布也未见明显差异,说明还无法通过该类检测指标区分老年和非老年患者大肠埃希菌尿路感染的病情。

针对大肠埃希菌药敏结果显示,两组患者均对青霉素类如氨苄西林、哌拉西林,头孢菌素类如头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松,喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星,以及复方磺胺甲恶唑等耐药率接近或超过60%,与国内研究[13]数据类似,但高于国外报道[17-18],对复方磺胺甲恶唑耐药率15%～42%,对环丙沙星耐药率仅为10.5%。两组患者对头孢西丁、碳青霉烯类、呋喃妥因等均具有90%以上的敏感性。对两组患者耐药率比较发现,老年组氨苄西林、环丙沙星耐药率明显高于非老年组,其余药物耐药率未见明显差异,与G.V.SANCHEZ 等[19]研究具有相似性,＞65 岁老年女性和0～17 岁女孩对头孢曲松耐药率相近（16.6% vs 15.7%）,而两组人群对环丙沙星耐药率有较大差异（25% vs 14.6%）,这可能与老年患者长期多次暴露于喹诺酮类等抗菌药物相关。对患者抗感染治疗分析发现,两组患者抗菌药物使用时间相近；抗菌药物选用层面,无论是敏感的碳青霉烯类、头孢西丁,还是耐药率较高的喹诺酮类,两组患者差异均无统计学意义。抗菌药物使用时间相近,可能与两组患者病原体分布、抗菌药物选用类似有相关性。而国外研究[12]建议,老年患者对抗菌药物不良反应更为敏感,抗感染治疗疗程应尽量缩短,且长疗程易增加艰难梭菌感染的概率,故临床医师除考虑病原菌及药物作用外,还应充分考虑人群差异。针对喹诺酮类药物选择,国外如美国的现状也不容乐观[20],其是门诊尿路感染最常见的处方药,占比高达49%,而美国FDA 基于喹诺酮类不良反应尤其对老年患者,已将其移入二线治疗药物。本研究发现,尿液大肠埃希菌对喹诺酮类高耐药率,但依然有医师选用此类药物,使其风险远大于受益。

老年患者作为医院获得性尿路感染易感人群,由于其生理机能特殊性,抗感染治疗也应考虑相应特殊性。本研究通过对老年组和非老年组尿路感染特点的分析,证实两组人群尿液病原菌分布类似,大肠埃希菌耐药率存在一定差异,而抗感染治疗存在不合理之处,应引起重视。本研究由于入组严格,导致纳入病例数相对较少,研究结论还需未来进一步确认。