高血压脑出血行有创颅内压监测术后颅内感染危险因素分析*

赵 伟，王 勇，钱 明*

（南通大学第二附属医院神经外科，南通 226001）

高血压脑出血具有发病急、病情重且病死率、致残率较高的特点,其1 年内的死亡率高达50%[1],占全部脑卒中的10%～20%[2]。对出血量大、合并脑疝或梗阻性脑积水的患者,手术是重要的治疗手段,且效果已获得广泛肯定。该类患者常合并基础疾病、急诊手术、长期口服抗凝药物等多种情况,故围术期情况复杂,导致术后再出血、颅内感染等并发症发生率较高,其中颅内感染发生率为0～27%[3-5]。颅内压监测主要用于术后,在指导临床用药的同时可及时发现颅内再出血,但颅内压传感器的置入也提供了颅内外沟通的机会。本研究回顾分析了行颅内压探头置入术的高血压脑出血患者的临床资料,探讨导致术后颅内感染的可能相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年1 月—2019 年12 月共收治行颅内压探头置入术的高血压脑出血患者216例,其中男134 例,女82 例,依据患者颅内感染的情况分为感染组与非感染组。感染诊断标准:（1）出现持续高热、脑膜刺激征阳性；（2）脑脊液蛋白定量＞0.45 g/L、有核细胞计数＞8.0×106/L、糖定量＜2.5 mmol/L；（3）引流管尖端细菌培养阳性。纳入标准:（1）存在手术治疗指征；（2）行颅内压探头置入；（3）术前无颅内感染。排除标准:（1）患者住院时间<5 d[6]；（2）颅内血管畸形或颅内动脉瘤所致出血者。

1.2 治疗方法 所有患者均在全身麻醉下行开颅血肿清除或脑室外引流手术,术中均留置颅内压探头用于术后监测颅内压力,同时根据术中颅内压情况决定是否保留骨瓣,术后均常规行CT 检查并定期予切口换药。术后患者出现发热则常规行脑脊液检查,一旦确诊颅内感染则在使用万古霉素抗感染治疗的同时根据脑室通畅情况行反复腰穿或腰大池引流,必要时予万古霉素鞘内注射,定期复查脑脊液。根据患者脑脊液检查及体温情况停用抗生素及拔除引流管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示,单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用Logistic 回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后复发相关因素分析结果 本组患者共确诊颅内感染42 例（19.44%）。感染组患者探头置入脑室内、探头留置≥7 d、置入脑室型颅内压探头、术前血糖≥11.1 mmol/L 及术前脑室积血的比例均明显高于非感染组（均P<0.05）；两组患者的年龄、性别、探头置入方式、手术时间、手术方式、术前国际标准化比值（international normalized ratio，INR）及合并肺部感染差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 高血压脑出血行颅内压探头置入术后颅内感染单因素分析（n，%）

2.2 多因素Logistic 回归分析结果 将单因素分析中所有具有统计学差异的危险因素纳入多因素Logistic 回归中发现,术前颅内压探头留置时间≥7 d、开颅手术与术前血糖≥11.1 mmol/L 是高血压脑出血行颅内压探头置入术后的独立危险因素（表2）。

表2 高血压脑出血行颅内压探头置入术后颅内感染多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

有创颅内压监测多应用于重型颅脑伤患者、高血压脑出血患者及某些择期手术患者,监测过程中所提供的颅内压数据可间接反映颅内情况变化,通过及时处理可以降低患者死亡率[7]并改善预后,同时脑室型颅内压探头也存在部分引流作用。然而高血压脑出血多发生于长期血压控制欠佳的中老年患者,此类患者常合并有口服抗凝药物、肝肾功能不全、长期不规范使用抗生素等情况,部分患者术后长时间昏迷引起坠积性肺炎、营养不良、内环境紊乱等情况导致患者免疫功能下降,所以术后出现颅内感染的概率也会增加。

高血压脑出血的外科治疗手段主要包括开颅血肿清除、脑室外引流、软通道等,本研究中所有入组患者的颅内感染发生率为19.44%,与文献[3]报道的结果相似,将可能导致患者术后颅内感染的因素[8-9]分为:（1）患者因素:性别、年龄、脑室积血情况、合并肺部感染；（2）手术因素:探头留置时间、探头类型、探头位置、手术时间、探头置入方式；（3）检验学相关因素:术前血糖及术前INR。

高血压脑出血术后监测颅内压变化是术后指导治疗的重要手段,颅内压探头留置时间与颅内感染存在相关性[3，10-12],且多发生于术后5～11 d[6],使用抗菌引流管能减少颅内感染概率[10]。本研究经统计分析发现术后颅内压探头留置≥7 d 是患者颅内感染的独立危险因素,考虑探头本身提供了一个将外界环境中的细菌与颅内无菌环境沟通的通道,且留置时间过长会增加引流管种植或换药等操作中污染机会导致颅内感染的发生,当然也不排除由于颅内感染需引流而导致脑室型颅内压探头留置时间过长的可能[13]。

本研究中感染组患者血糖＞11.1 mmol/L 的比率明显高于非感染组（54.8% vs 15.5%）,高血糖主要是由于患者处于应激状态导致,血糖水平增高不但反映了机体的损害程度,同时降低了机体的免疫能力[14],增加了患者术后出现感染的风险。

开颅手术不仅可以提供更好的手术视野,同时术前脑疝患者也可通过去骨瓣降低颅内压。但与软通道或脑室外引流手术相比,开颅手术因致脑组织暴露于外界环境中的范围较大,增加了细菌污染脑组织的概率,同时开颅手术需脑皮质造瘘从而引起血脑屏障损伤,使长时间暴露的脑组织术后出现感染的概率也明显升高。

综上所述,术前血糖、术后颅内压监测探头留置时间以及开颅手术是高血压脑出血术后并发颅内感染的独立危险因素。所以在病情允许的情况下尽早减少颅内压探头留置时间、严格的无菌操作以及加强血糖管理是减少颅内感染的重要手段。