浅谈护理干预在预防冠脉介入术并发迷走神经反射中的应用*

王 帅，赵 佳

（南通大学附属医院心内科导管室，南通 226001）

第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）上发布的数据显示2020 年中国大陆冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）介入治疗的总病例数为968 651 例。冠脉介入治疗已成为冠心病治疗的重要措施,虽然其具有切口小、痛苦少、住院时间短等优势,但仍会有一些并发症的发生,给患者带来危害。术中、术后易发生迷走神经反射,发生率为3%～5%[1],严重者可危及生命。文献[2-3]报道血管迷走神经反射主要是由疼痛刺激、精神因素、血容量不足等引起的。因此,正确及时地提供有效的护理措施,降低血管迷走神经反射的发生尤为重要。本研究针对经桡动脉径路冠脉介入术患者使用护理干预进行应用、分析研究,取得较理想的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年12 月—2020 年12 月在南通大学附属医院择期行经桡动脉冠脉介入术的3 252 例患者为研究对象。其中男1 850 例,女1 402例,年龄40～79 岁,平均（60.36±19.32）岁。使用随机数字表法分为对照组和观察组,各1 626 例。对照组男922 例,女704 例；年龄41～78 岁,平均（60.14±19.87）岁；体质量52～87 kg,平均（70.45±18.22）kg；收缩压104～178 mmHg,平均（137.87±35.33）mmHg；心率56～98 次/min,平均（76.45±20.77）次/min；进行常规围术期护理。观察组男928 例,女698 例,年龄40～79 岁,平均（61.76±20.02）岁；体质量50～92 kg,平均（72.65±19.02）kg；收缩压102～170 mmHg,平均（133.79±18.92）mmHg；心率55～103 次/min,平均（77.43±19.76）次/min；在常规护理基础上运用护理干预。两组患者性别、年龄、体质量、收缩压及心率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,具有可比性。纳入标准:（1）手术指征明确,符合行冠脉造影及相关治疗的标准；（2）意识清楚,听力、语言表达正常和理解力正常者；（3）自愿参与本研究者。排除标准:（1）严重器官疾病者；（2）认知功能障碍者；（3）神经功能异常者。本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 血管迷走神经反射临床主要表现为头晕、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗,血压下降（＜90/60 mmHg）,脉搏缓慢而微弱（＜50 次/min）,严重者可出现窦性停搏、交界性逸搏或房室传导阻滞甚至意识丧失等[2]。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 由责任护士按传统教育模式实施健康教育。即入院时进行常规入院指导,术前对患者进行口头健康教育,其余时间则根据患者治疗护理项目实施随机教育,同时发放冠脉介入健康教育手册。

1.3.2 观察组 在对照组实施措施的基础上对患者进行护理干预,具体健康指导内容如下。

1.3.2.1 心理护理干预（1）入院第1 天采用住院患者心理状态评定量表对患者进行评估,该量表包括4 个因子、38 个项目,得分越高表示患者的负性心理越强。根据评分结果,进行系统的健康教育指导,内容包括导管室环境介绍、手术流程演示等,使患者对手术的环境、手术过程有充分了解,缓解患者的紧张、焦虑情绪,解除患者顾虑。（2）告知患者手术过程中需要配合的注意事项,指导患者深呼吸,用力吸气后屏气等术中配合动作,避免术中过度紧张无法配合。（3）术前1 d 再次评估患者心理状况,如患者无法入睡,可汇报医师,遵医嘱适当使用安眠镇静剂,以确保患者睡眠。（4）术日晨,导管室护士到病房与病房护士交接,并对患者进一步行术前指导评估及了解。(5)如果患者过度紧张、焦虑,可采取“一对一”专人护理,根据评估情况,制定个性护理计划。

1.3.2.2 疼痛护理干预（1）本研究开始前,对所有手术医师及护理人员进行培训,使用同样的穿刺方法进行静脉留置针及桡动脉穿刺操作,动作轻柔,减少疼痛对患者的刺激,一旦需要反复穿刺,可局部增加麻醉剂的使用。（2）术前1 d 行静脉留置针操作时,采用视觉模拟评分法评估患者对疼痛的敏感度。（3）术前30 min 予利多卡因局部湿敷,桡动脉穿刺时再次评估患者的疼痛评分。（4）拔除桡动脉鞘管时,如有阻力切勿强行拔除,可嘱患者深呼吸或局部增加麻醉剂等缓解患者的疼痛,减少血管迷走神经反射的发生。（5）使用压迫器时,位置要准确,力度要均匀,防止压迫过度造成的局部缺血疼痛,增加迷走神经反射的发生率。

1.3.2.3 饮食护理干预 一般介入术前禁食不宜＞4 h,但由于手术时长不固定,患者往往存在禁食时间过长等现象,易增加血管迷走神经反射的发生。针对这一情况,导管室根据每台手术的实际进展情况,及时电话告知病房,保证所有患者术前膳食摄入量在500 kcal 左右,手术间隔时间较长的患者应适当补充液体。患者进入导管室后,及时询问其是否有饥饿感等,可根据患者主诉适当给予补液或食物（如饼干、巧克力等）。

1.3.2.4 术中护理干预 患者进入导管室后主动与其交流,消除患者对陌生环境的紧张感,播放一些轻音乐缓解患者的紧张情绪。术中密切观察患者反应,倾听患者主诉,解决患者的生理和心理需求。穿刺疼痛时及时增加局部麻醉剂,术中一旦发现患者头晕、出汗、面色苍白等需警惕迷走神经反射的发生。严密监测患者的生命体征,一旦发生迷走神经反射,立即嘱患者头偏向一侧,防止呕吐窒息,加快静脉补液速度,必要时可加压补液,确保有效循环。若患者心率呈持续下降趋势,遵医嘱予阿托品1 mg 静脉注射,观察2 min 后症状无缓解者继续使用；血压呈持续下降趋势,遵医嘱予去甲肾上腺素25～50 μg 静脉注射,观察2 min 后症状无缓解者继续使用,直至患者生命体征平稳；消化道反应严重者及时遵医嘱予甲氧氯普胺10 mg 肌肉注射。手术结束后及时询问患者情况,并告知术后注意事项,护送患者返回病房。

1.4 观察指标（1）患者入院第1 天及术前1 d 的心理状态量表评分；（2）术前行静脉留置针及桡动脉穿刺时的疼痛评估量表评分；（3）术中迷走神经反射发生率。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件包进行数据处理。正态分布的计量资料以表示,组间比较采用成组t 检验；计数资料以频数及百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心理状态比较 入院第1 天,两组患者的心理状态量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过护理干预后,观察组患者术前1 d 的心理状态量表评分明显低于对照组（P＜0.05）（表1）。可见护理干预可有效降低患者心理状态量表评分,减轻患者的负性心理。

表1 两组患者心理状态评估量表评分对比（，分，n=1 626）

表1 两组患者心理状态评估量表评分对比（，分，n=1 626）

注:P1,入院第1 天组间比较；P2,术前1 d 组间比较。

2.2 两组患者疼痛评估量表评分比较 经过心理护理干预后,观察组患者术前打留置针疼痛评估量表评分较对照组明显下降（P＜0.05）；观察组术前予30 min 利多卡因湿敷干预后,桡动脉穿刺时疼痛评估量表评分较术前明显下降（P＜0.05）（表2）。可见护理措施可有效减轻患者的局部穿刺疼痛。

表2 两组患者疼痛评估量表评分对比（，分）

表2 两组患者疼痛评估量表评分对比（，分）

注:与术前打留置针比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05。

2.3 两组患者迷走发生率比较 两组患者共发生术中迷走神经反射并发症144 例（4.43%）,其中对照组103 例（71.53%）,观察组41 例（28.47%）,两组术中迷走神经反射发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

护理干预是基于一定科学理论,在护理诊断的指导下,按事先预定的干预方法从事的一系列护理活动。护士根据护理诊断的特点、护理研究成果、患者功能康复的潜力、患者和护士本身的能力确定护理干预措施。干预措施帮助患者达到预定的目标:预防并发症,促进、保持或恢复患者的生理和心理功能。本研究基于血管迷走神经反射发生的相关机制制定的护理干预方式。血管迷走神经反射主要发生机制是由于各种刺激因素（如疼痛、恐惧、外伤、静脉回流减少等）作用于皮质中枢和下丘脑,促使胆碱能自主神经的张力突然增强,从而引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,最终导致心率迅速减慢和血压急剧下降[4-6],继而出现面色苍白、恶心呕吐、大汗、意识丧失等,具有发作快、症状严重、最短可在30 s 内发生的特点[7-9]。根据这一机制,本研究充分评估患者的心理状态、疼痛等因素,观察组采用护理干预模式,患者术前1 d 的心理状态量表评分、术前打留置针及桡动脉穿刺时的疼痛评估量表评分均低于对照组（均P＜0.05）,术中迷走神经反射发生率显著低于对照组（P＜0.05）。针对过度紧张焦虑及疼痛阈值高的患者,采取“一对一”专人护理,根据患者的不同情况制定有效的护理措施,并及时评价护理效果。本研究中,导管室护士全程护理密切关注患者术中生命体征以及主诉,对发生血管迷走反射的144 例患者积极采取抢救措施,所有患者均抢救有效并完成手术,顺利出院。

本研究尚存在以下局限性:（1）本研究单位血管鞘有两种,耗材对血管本身的刺激影响未考虑到；（2）虽然所有手术医师均进行过穿刺培训,但仍存在个体差异；（3）发生迷走神经反射的患者中50 岁左右男性有65 例（45.14%）,发生率是否与性别及年龄有关仍有待研究；（4）发生血管迷走神经反射的患者占比较小,仍需要长时间的资料收集,才能获得更真实的结论。

总之,在经桡动脉径路冠脉介入术前及术中运用护理干预措施,可减轻患者的负性心理及局部疼痛,降低术中迷走神经反射的发生率,减少手术并发症及患者痛苦。