真菌性鼻-鼻窦炎的发病危险因素分析

沈倪美，钱茂华，秦 阳，金加欣，季 超，王 军，高 刚

（南通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南通 226001）

真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）是鼻科常见的一种疾病,需要手术进行干预。近年来,随着大众健康意识的提高、环境污染的增加以及CT等检查手段的普及,FRS 的发病率呈逐年增加趋势。对于FRS 发病的流行病学证据、发病的危险因素研究等目前仅有少数报道[1-2],尤其是关于FRS 发病的危险因素目前国内并未发现较有价值的研究。因此,本研究回顾性分析了2016 年1 月1 日—2018 年12月31 日在南通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的FRS 患者的临床资料,探讨可能存在的发病危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集诊断为慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）及FRS 患者的临床资料（通过电子病历系统进行检索）,剔除无病理资料者,共789 例。

1.2 随访 对所有789 例患者进行电话、家庭访问、微信联系等方式进行调查,包括:（1）一般生活资料:性别、年龄、居住环境、工作环境、植物及动物接触、家庭收入、不良习惯等。（2）一般临床资料:高血压、糖尿病、免疫系统疾病等病史；其他部位真菌感染病史。（3）专科临床资料:临床表现、病程、鼻内镜检查、CT 检查等。

剔除未能联系上的22 例,拒绝接受调查15 例,因脑出血、车祸、肺癌死亡各1 例,复发7 例,共742例患者完成调查。其中,FRS 组103 例,CRS 组639例。所有患者均经病理切片明确诊断。本研究取得所有患者或家属同意,整个研究过程在南通大学第二附属医院医学伦理委员会批准（2020KY025）下进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行统计分析。分类变量由例数和百分比表示,采用Pearson χ2检验比较组间差异,对于单元格例数较少者采取连续校正χ2检验或确切概率法。将具有差异的项目再纳入到多因素Logistic 回归分析中,计算FRS 发病的危险因素。所有显著性检验均为双侧检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般生活资料比较 两组患者年龄、性别、居住楼层、工作环境、植物接触、教育水平、不良生活习惯（挖鼻、抠脚、不勤洗手）比较差异均有统计学意义（均P<0.05）,见表1。尽管两组职业分布情况差异无统计学意义,但FRS 组制鞋工人、纺织工人及造纸工人的比率（24.3%、16.2%、21.6%）明显高于CRS 组（9.4%、9.4%、11.1%）,故将这3 个职业合并,其他工人职业合并,发现两组间差异有统计学意义（χ2=17.600，P＜0.01）。

表1 两组患者一般生活资料对比分析（n，%）

2.2 一般临床资料比较 两组患者糖尿病史和其他部位真菌感染史比较差异均有统计学意义（均P<0.05）,见表2。

表2 两组患者一般临床资料对比分析（n，%）

2.3 专科相关资料比较 鼻腔解剖学异常中,仅发现两组鼻中隔偏曲差异有统计学意义（P<0.05）；CRS 组患者有鼻炎史比率明显高于FRS 组（P<0.05）,见表3。

表3 两组患者专科相关情况对比分析（n，%）

2.4 FRS 患病多因素危险因素分析 经多因素Logistic 回归分析,发现居住楼层越低者,工作于潮湿、粉尘环境以及罹患糖尿病和鼻中隔偏曲是FRS发病的危险因素,见表4。

表4 FRS 发病的多因素危险因素分析

3 讨 论

正常情况下,环境和空气中的真菌孢子不具备致病能力,只有在适宜环境下才产生病理潜能,而环境中真菌孢子的含量是FRS 发病的重要因素。本研究发现,居住楼层低、潮湿及粉尘环境、植物的接触与FRS 的发病有关；尽管职业一项并未发现与FRS发病有关,但具体到工人这个职业,制鞋工人、纺织工人以及造纸工人FRS 发病的比例明显高于CRS。上述的这些工作及居住条件下,空气中粉尘多,粉尘颗粒中携带更多的真菌孢子,更有益于孢子的繁殖；而植物上含有的真菌可能通过近距离接触而吸入到鼻腔中,与国外研究[3-5]结果相似。研究[3]发现,空气中黄曲霉孢子数含量高的地区FRS 的患病率较高；此外,黄曲霉孢子空气中的含量在冬季达到高峰,而44.2%的FRS 患者在冬季发病。另有研究[4]发现,FRS发病的独立危险因素只有居住面积、经常接触灰尘和空气质量值较低3 个因素。

本研究结果显示,教育水平、不良生活习惯（挖鼻、抠脚、不勤洗手）与FRS 的发病有关；而收入水平、烟酒不良嗜好则与此无关。尽管多元Logistic回归分析上述因素并非FRS 发病的危险因素,但真菌孢子仍有可能通过不良生活习惯,如接触真菌（抠脚）后不洗手,然后挖鼻进入鼻腔,在鼻腔内定植；并因挖鼻行为破坏了鼻前庭、鼻腔皮肤和黏膜保护而进入到黏膜下致病。

研究[3，5-6]认为机体免疫机能下降是FRS 发病的关键因素。长期使用抗生素、糖皮质激素以及糖尿病、放化疗等患者,因其免疫力低下,真菌可侵入受损的细胞和组织内致病。本研究发现,女性、高龄、糖尿病和身体其他部位真菌感染者更易罹患FRS。多元Logistic 回归分析显示仅糖尿病史是FRS 发病的危险因素,其原因可能与本研究并未区分FRS 的具体分类有关。研究[7]认为,非侵袭性FRS 多发生在全身免疫状态正常者,与鼻窦局部解剖结构异常关系更加密切；而侵袭性FRS 则多发生于机体免疫功能受损者。

鼻腔鼻窦解剖结构异常也被认为是FRS 发病的因素之一。X.DUFOUR 等[8]发现80%的非侵袭性FRS 发生于上颌窦口阻塞的兔模型中。J.B.TAXY[9]推断鼻阻塞是FRS 发病的关键因素并可能使真菌更易在鼻黏膜上定居生长。还有研究[10]认为,窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OWC）阻塞导致的低氧环境有利于曲霉菌生长。但是关于OWC 的解剖变异和阻塞是FRS 形成的主要原因之一还存在较多争议[11-13]。本研究发现,中鼻甲的解剖学异常并不是FRS发病的危险因素,而FRS 患者中鼻中隔偏曲的比率明显高于CRS 组。

尽管发现仅居住楼层低,工作于潮湿、粉尘环境以及罹患糖尿病和鼻中隔偏曲是FRS 发病的危险因素,而年龄、性别、植物接触、教育水平、不良习惯、其他真菌感染、鼻炎史并非FRS 发病的危险因素,但并非这些可能的因素与FRS 的发病无任何关系。通过本研究,可以对患者及大众进行宣教,做好相关防护工作,减少环境中真菌孢子的含量,避免接触更多的真菌,减少疾病的发生。