CBCT对错病人颞下颌关节形态结构的研究

王智军 史建陆 罗小安

颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是人体解剖结构与功能最为复杂的关节之一[1]。影像学检查是研究TMJ 形态和功能的重要手段[2]，但传统的检查方法存在明显不足[3]。自从牙颌面专用CT即锥形束CT（cone beam CT，CBCT）在临床广泛开展应用，即为TMJ 的研究提供了一种新的有效方法[4]。本研究采用CBCT 和Dolphin11.5 软件对错患者的TMJ 解剖结构及关节间隙进行测量分析，研究不同类型的错畸形对TMJ 形态结构的影响。

资料和方法

2.软件及设备：Dolphin11.5 软件；NewtomVG-AFP CBCT（放射线量50mSv，扫描层厚0.3mm）。

3.实验方法：①TMJ 三维影像标准化定位：由相同医生运用相同CT 机拍摄自然头位下患者牙尖交错位时的影像，应用Dolphin11.5 软件对影像数据进行重建。参考文献[7]的方法对重建后的三维图像进行定向，使所有研究对象在统一标准下进行测量。②TMJ 三维结构重建 因为髁突在关节窝内呈一定的旋转角度，为较真实地反映TMJ 形态则需要校正[8]，分别重建出平行和垂直于髁突长轴的斜位，选择横截面积最大的图像，作髁突内外极连线即为髁突长轴和短轴。将短轴斜面设定为髁突的校正矢状平面，采用王智军等的方法测量TMJ 相关解剖结构[9]，具体如下：做关节结节后斜面的切线，其与FH 平面的锐角交角为关节结节斜度（图1）；髁突顶点到通过下颌升支乙状切迹切线的垂直距离为髁突长度（图2）；连接内耳道最下点和关节结节最下点，此连线位于关节窝内的部分即为关节窝宽度（图3）；关节窝顶到此连线的垂直距离为关节窝高度（图3）。采用参考文献[10]方法进行矢状向关节前（anterior）、上（superior）、后（posterior）间隙的测量，并以英文首字母标示（图4）。

图1 关节结节斜度

图2 髁状突长度

图3 关节窝宽度和高度

图4 关节前、上、后间隙

4.统计学处理：所得数据均输入SPSS19.5 软件进行统计分析，采用Shapro-Wilk 检验法检验每组各测量项目的正态性，服从正态分布采用均数±标准差表示。多组间进行单因素方差分析，SNK-q 检验，比较各类患者TMJ 形态结构是否有差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.安氏Ⅰ类、Ⅱ1类、Ⅲ类 TMJ 解剖结构比较

2.安氏Ⅰ类、Ⅱ1类、Ⅲ类关节间隙比较

表1 各类错TMJ 解剖结构测量结果（mm/°）

表1 各类错TMJ 解剖结构测量结果（mm/°）

注：有*角标的实验组间存在统计学差异（P＜0.05），只有一个实验组带有*角标时则表示此组与其他两组间均存在显著性差异（P＜0.05）。

髁状突长轴髁状突短轴关节结节斜度髁状突长度关节窝宽度关节窝高度安氏Ⅰ类19.20±1.21 8.48±0.98 29.09±5.26*18.06±2.27*19.91±1.31*8.33±0.75安氏Ⅱ1 类17.97±1.79*8.01±0.68*31.64±2.79*16.52±2.06*19.27±1.35*8.56±1.67安氏Ⅲ类19.48±1.27 8.75±0.64 27.14±2.06*19.25±1.12*20.53±0.91*7.53±0.87*

表2 各类错TMJ 各间隙测量结果（mm/°）

表2 各类错TMJ 各间隙测量结果（mm/°）

关节前间隙关节上间隙关节后间隙安氏Ⅰ类2.05±0.34 2.34±0.49*1.96±0.35*安氏Ⅱ1 类2.00±0.37 2.92±0.63*2.70±0.69*安氏Ⅲ类1.65±0.31*1.55±0.29*2.33±0.32*

讨 论

大多数正畸医生均认可功能影响形态的观点，两者对应为咬合和TMJ 形态。有些学者指出关系的变化势必会引起TMJ 发生形态上的适应性改变，甚至颞下颌关节紊乱病（TMD）的发生[11]。本研究中髁突长度彼此之间均存在统计学差异，Ⅲ类＞Ⅰ类＞Ⅱ1类。因为下颌骨的生长中心主要在髁突区域，安氏Ⅲ患者为反覆覆盖关系，上颌骨和上牙列无法限制下颌骨的过度生长，下颌伸长逆时针旋转形成长面凹面型，后面高相对于前面高发育过度，即髁突和下颌支过长。Ⅱ1类患者常表现为下颌后缩顺时针旋转，后面高相对于前面高发育不足，即髁突和下颌支较短；Ⅰ类患者前后面高比例适当，髁突发育基本正常。Katsavrias[12]等学者曾运用较复杂的方法对安氏Ⅱ1类和Ⅲ类关节窝的解剖形态进行了研究，发现Ⅲ类关节窝同Ⅱ1类比起来要更平更宽。本研究应用容易定位且相对稳定的点，通过简单的线距测量可大致反映关节窝的解剖形态，该方法在临床应用中更为简便。研究结果显示关节窝宽度Ⅲ类＞Ⅰ类＞Ⅱ1类，而Ⅲ类的关节窝高度则小于安氏I 类和Ⅱ1类，此测量结果与Katsavrias 的研究基本相符。骨性Ⅲ类患者下颌相对上颌为近中，即存在矢状向的发育过度，骨性Ⅱ1类患者则相反，矢状向发育不足，与髁突相适应的关节窝在不同类型的错间也应存在着矢状向上的差异，因此本研究选择在矢状向上定义关节窝宽度。对关节窝进行测量时，采用了关节结节下缘这一解剖结构，根据关节窝宽度和深度的测量结果，提示我们安氏Ⅲ类的关节结节更加低平，其与髁突头部接触的斜面更加平缓，Ⅱ1类关节结节形态则与之相反，Ⅰ类的关节结节形态居中，这也是三种类型的错在关节结节斜度上存在显著性差异的原因所在。

根据Arnett[13]的研究观点，大的髁突可以在咬合发生变化时提供稳定的支持，许多安氏Ⅲ类错与此有关。由于髁突和关节窝相互之间有着紧密联系和配合，因此此类髁突被认为更能抵抗移位的发生。相反地，小的髁突对咬合发生变化时提供的支持不够可靠，这常见于安氏Ⅱ类错，因为髁突、关节盘和关节窝的联系较松散，配合不够紧密，因此容易发生移位。本研究对安氏Ⅰ类、Ⅱ1类和Ⅲ类的髁突长轴和短轴进行测量分析后发现，Ⅰ类和Ⅲ类的髁突长轴和短轴均要大于Ⅱ1类，且具有统计学意义，这也验证了Arnett 的观点，并由此可以得知I 类患者的髁突对于咬合变化同样可以提供比较稳定的支持。

通过对各组研究对象的TMJ 前、上、后间隙进行测量分析后得知安氏Ⅱ1类TMJ 各空间测量值均大于Ⅲ类，差异具有统计学意义。Ⅰ类关节上间隙与Ⅱ1类和Ⅲ类均存在显著性差异，Ⅱ1类＞Ⅰ类＞Ⅲ类，即对于下颌后缩的安氏Ⅱ类病例，关节各间隙均较大，在MRI 尚未成为正畸临床常规检查时，根据关节间隙的变化，可提示医生是否存在早期的关节盘或髁突移位。有学者提出颞下颌关节紊乱的患者通过佩戴一段时间的板从而去除咬合干扰，使关节放松，症状得以缓解。Arnett 认为下颌发育不足的Ⅱ1类患者，髁突与关节盘和关节窝的联系比较松散，关节区松弛度增加，髁突容易发生移位[13]，因此可相对容易的通过板改善髁突位置，恢复关节前、中、后间隙的正常比例，以使其在关节窝的位置为最适最稳定。同时也提醒医生全程使用轻力，避免长期使用Ⅱ类牵引，导致髁突前下移位，关节盘随之移位，进而引起关节损伤导致TMD 的发生。在矫治结束后，此类患者由于TMJ 的结构相对松弛，有可能会导致疗效不稳定甚至远期复发。