椎旁肌退变与后路腰椎椎间融合术后引流量的关系

向守坤，武永刚，张弘来，班辰昊

(1.内蒙古科技大学 包头医学院，内蒙古 包头 014040；2.巴彦淖尔市医院 骨科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是临床工作中治疗腰椎退行性病变常见的脊柱融合方法[1]。PLIF术中暴露切口较大会损伤较多组织，导致椎管内外静脉丛破裂，使得硬脊膜外血肿成为术后并发症之一[2]。目前大部分研究显示术后常规放置闭式引流管对于预防术后感染和硬脊膜外血肿的发生有着重要作用[3]。也有部分研究认为引流管是一种异物，会引起一系列排异等炎症刺激反应，引流时间过长其经过的组织间隙可能成为外界细菌入侵的聚集地，增加感染概率[4]。国内外对于腰椎融合术后是否使用引流管一直存在着争议，且对于PLIF术后引流管的使用尚无一个明确的实践指南。根据Panjabi脊柱稳定性“三亚系”模型，在腰椎退行性病变中，椎旁肌退变被认为是始动因素之一，其中多裂肌(multifidus，MF)退变占有重要地位[5]。本研究旨在探索PLIF前椎旁肌退变的影像学参数和术后引流量的关系，分析术后引流量的相关影响因素，加强了椎旁肌退变与术后康复之间的联系，也为术前评估是否需要引流和引流时间提供必要的理论依据，同时对优化临床治疗程序和加强围手术期预防性管理具有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年9月至2021年5月在巴彦淖尔市医院接受PLIF的105例腰椎退行性病变患者的临床资料。其中男52例，女53例，年龄29～80(61.05±10.11)岁。本研究由医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)医院病历记录完整，并在手术前接受腰骶部MRI；(2)诊断为腰椎退行性病变(本次研究主要探讨腰椎间盘突出症)；(3)初次接受腰椎后路减压融合内固定手术，手术由同一组高年资手术医生完成，术后留置单侧常规引流管且引流通畅。

1.2.2排除标准 (1)既往有腰椎手术史；(2)合并腰椎炎症、肿瘤病变和严重脊柱畸形；(3)术前凝血功能异常或使用抗血小板聚集、抗凝药物；(4)近3个月内接受局部封闭治疗和针灸、短波、火罐疗法；(5)术中硬脊膜破裂，脑脊液持续漏出；(6)术后发生皮瓣坏死、切口感染、硬膜外血肿等严重术后并发症；(7)严重肝、肾功能异常。

1.3 术中处理手术方式按照椎弓根钉内固定、椎板切除椎管减压、神经根松解、椎体间植骨融合进行，于椎旁一侧放置常规5 mm硅胶引流管，接500 mL普通引流袋，采用单纯间断缝合依次缝合筋膜层、皮下组织和皮肤。

1.4 术前术后处理术前术后均接受医院固定结构化治疗，术后引流量由主管护士于每日晨时8：00用50 mL注射器测量并记录，当24 h引流量≤30 mL且引流管通畅，无皮下积液时拔除常规引流管。

1.5 资料收集收集接受PLIF手术患者的临床资料，包括年龄、民族(汉族与蒙古族)、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、手术节段数、合并高血压、合并糖尿病、术中出血量、腰骶部MRI、术后引流量。

1.6 图像处理与分析所有患者术前腰骶部MRI均使用Ingenia 3.0 T磁共振成像系统(飞利浦公司，荷兰)进行检查，并在该院海纳医信医疗影像信息管理系统中进行采集、整理，收集数据包括T2加权像下L4/L5的每个椎间盘水平的3个横截面图像[6-7]。使用Image J图像处理开源软件(1.53版本，美国国家卫生研究院，贝塞斯达软件公司，美国马里兰州)通过自动阈值技术对中间横截面图像椎旁肌和其间脂肪的横截面积(cross sectional area，CSA)进行测量[8]，椎旁肌(MF、竖脊肌)感兴趣区域(region of interest，ROI)由医院影像科3位高年资医生按照Crawford等[9]总结的手动划分方法重复勾勒得出，取测量结果平均值，勾勒方法见图1。椎旁肌脂肪浸润程度为脂肪组织CSA占椎旁肌总CSA的百分比。

A为椎旁肌中MF区域；B为MF脂肪浸润ROI；C为椎旁肌中竖脊肌区域；D为竖脊肌脂肪浸润ROI。

2 结果

2.1 单因素分析105例患者术后总引流量为(659.95±261.56)mL。单因素分析结果显示，不同年龄、术中失血量、合并糖尿病、手术节段数、MF脂肪浸润程度患者术后总引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。对以上具有统计学意义的分类变量资料采用Spearman相关性分析，结果显示年龄、术中出血量、手术节段数、MF脂肪浸润程度与术后引流量呈正相关(P<0.05)，见表2。对连续型变量资料采用Pearson相关性分析，结果显示年龄、MF脂肪浸润程度、竖脊肌的脂肪浸润程度与术后引流量呈正相关(P<0.05)，见表3。

表1 PLIF术后引流量的单因素分析

表2 PLIF后引流量与分类变量资料的相关性分析

表3 PLIF后引流量与连续型变量资料的相关性分析

2.2 多因素分析以术后引流量为因变量，上述具有统计学意义和相关性的5个独立影响因素(年龄、手术节段数、术中出血量、MF脂肪浸润程度、竖脊肌脂肪浸润程度)作为自变量进入多重线性回归方程进行多因素分析，见表4。在多重线性回归方程分析中F=86.749，P<0.001，认为所拟合的回归方程具有统计学意义，至少有一项自变量能影响因变量，调整后的决定系数R2=0.804，表明PLIF后引流量变异的80%可由年龄、手术节段数、术中出血量、MF脂肪浸润程度的变化来解释。多重线性回归分析结果示年龄、手术节段数、术中出血量、MF脂肪浸润程度对术后引流量具有统计学意义，从标准化系数中可得到手术节段数和MF脂肪浸润程度对术后引流量的影响强度高于年龄、术中出血量对于术后引流量的影响强度。

表4 PLIF后引流量的多因素分析

3 讨论

20世纪40年代Briggs等[11]首次发表了关于PILF术式的文献。但在接下来的几十年里，大多数医生对其术式和效果一直存在疑问，随着部分研究者的不断努力，该手术最终被认为是一种理想的融合技术，且这一术式普及的过程体现出了脊柱生物力学的复杂性，同时为现代脊柱外科学的成功发展做出了重大贡献[12]。随着脊柱融合手术的发展，陆续出现了前路、侧方入路、微创等一系列手术方式，但PLIF仍然凭着成熟的技术成为国内外常用的手术方式。国内外关于PLIF后引流量相关的文献报道较少，在腰椎后路椎间融合的过程中往往伴随着椎弓根钉内固定和后路椎板减压术，临床中认为常规放置术后闭式引流与腰椎术后康复息息相关，但到目前为止无相关文献证实术后引流是否有利于腰椎术后康复。因此，探索术后引流量的影响因素可为提供针对性的干预处理措施、减少术后引流液带来的不良反应、缩短住院时间提供理论依据。通过相关影响因素预测引流量也为是否放置引流提供了一个相对标准，对优化临床治疗程序和改善术后围手术期康复措施具有一定的指导意义。

既往研究发现年龄、术中失血量、手术节段数、手术时间与PLIF后引流量相关，而性别、BMI、疾病诊断等存在着争议[2,13]，且很少有研究关注腰椎椎旁肌退变影像学表现与腰椎术后引流量之间的相关性。本研究保留之前的常见影响因素加以验证，并增加了民族、术前影像学参数等参考信息。由于样本量不足以维持疾病诊断做有效参数检验，故此次研究不纳入疾病诊断影响因素，且该手术已经非常成熟，在同一组手术医生结构化手术下，手术时间和手术节段数有明显关联，故不应纳入多重线性回归模型中。

本研究多重线性回归的决定系数为0.804，拟合度较高，结果显示年龄、术中失血量、手术节段数与之前研究[13]结果一致，与术后引流量有明显相关性。上述相关系数均为正数，表明≥60岁患者术后的平均引流量多于<60岁患者，这可能与大部分老年人骨质疏松、肌肉萎缩且皮肤弹性下降和皮下新生血管形成受阻导致愈合缓慢有关[14]。术中出血量大患者的术后平均引流量越多，由于腰椎后路手术创伤大，肌肉和骨组织剥离较多，止血未彻底会导致术后引流量增加，同时也可能与一些扩血管炎症因子的释放和血液稀释胶体渗透压降低有关[15]。因此术中及时有效的止血对手术操作和术后引流均有帮助，对有高出血风险患者可考虑术前使用氨甲环酸减少术后引流量。本研究结果显示不同手术节段数与术后引流量呈正相关性，且从多重线性回归分析中可得出其标准化系数在已知影响因素中占比最高，这与手术节段数越多暴露和剥离的肌肉、骨组织越多有关联，但术后引流量和出院时间不能由手术节段数决定，而是需要综合考虑患者预后和耐受情况，建议在临床中应重视术前讨论步骤，努力争取最优的治疗和预后方案。本研究结果显示，性别、民族、BMI、糖尿病、高血压与PLIF后引流量无相关性。

随着中国人口老龄化的趋势，椎旁肌退变与疾病的关系一直是近年的热点话题。据报道椎旁肌萎缩常出现于腰椎间盘突出症患者中，且与椎小关节炎、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰骶韧带损伤等密切相关[16-17]。在临床工作中腰椎椎管狭窄症患者有时会出现症状与椎管狭窄程度不相符的情况，Chan等[18]发现MF脂肪浸润程度比腰椎管狭窄程度更能代表神经损伤，也表明MF脂肪浸润可以作为椎管狭窄患者功能表现的预后因素。多数椎旁肌退变与腰椎手术的报告集中于椎旁肌与腰椎术后下腰痛的研究[16,19]，而在PLIF中椎旁肌损伤较大，是否与腰椎术后引流量有关少有文献报道。临床常通过MRI、CT、US等测量肌肉CSA、肌肉脂肪浸润程度、肌肉密度来评估椎旁肌退变的形态与结构。由于腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等退行性病变常用MRI作为术前检验的金标准以及Image J软件的可靠性[20]，本研究测量方法有效性和可重复性较高。本研究结果显示MF脂肪浸润程度与术后引流量呈正相关，其标准化相关系数为0.274，仅次于手术节段数，其中脂肪浸润程度≤20%组术后引流量低于其他组，竖脊肌退变则与术后引流量无相关性，分析这一结果与手术方式和MF结构有关，由于PLIF手术主要为正中切口入路，MF腰段起点为骶骨、后上髂骨嵴、腰椎上关节突的乳状突，止于起点以上2～4个节段棘突，填充棘突两侧的沟，术中会对MF进行大量的剥离损伤。在确保手术顺利完成的前期下提倡制定有效的术前计划对MF进行保护，早期应针对性地做术前腰背肌功能性锻炼，以利于术后康复。

PLIF后引流会受到多种因素影响，本研究结果显示MF退变会增加术后引流量，对术前影像学评估术后康复情况具有一定指导意义。由于样本量有限、腰椎退行性病变主要集中在腰椎间盘突出症以及椎旁肌脂肪浸润ROI划分的主观性，本研究具有一定的局限性，望后续研究可以发现脂肪浸润ROI的全自动划分方法，收集大样本资料，在尽可能控制已知影响因素的情况下对单一变量进行深入分析，从而进一步完善PLIF后引流量的影响因素，为预测是否放置引流和制定相关干预措施提供科学依据。