无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷的编制及信效度检验

陈赟，伍跃婷，叶美霞，刘锐，钟印芹，程萌，魏珍娜

[广州中医药大学深圳医院（福田）内分泌科，广东 深圳 518034]

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是痛风性关节炎的发病基础，而且可造成急慢性肾脏疾病、心脑血管疾病等[1]。 无症状高尿酸血症因其暂无临床症状，因而常常被患者忽视，目前无症状高尿酸血症患者在尿酸管理中常面临决策困难、 自我管理行为欠佳、依从性较差等问题[2-3]。 因此，在制定提高无症状高尿酸血症患者尿酸管理措施之前， 需探索患者尿酸管理依从行为的形成过程， 分析患者尿酸管理依从的动机。 保护动机理论 （protection motivation theory，PMT）正是从动机的角度关注行为,它认为人们对潜在威胁是否采取保护性行为是人们通过威胁评估和应对评估2 个方面的综合作用而形成的决策[4]。 在国内该理论已较为成功地应用于脑卒中、糖尿病等领域[5-6]，对患者健康行为进行评估、解释和预测。本研究基于PMT 编制无症状高尿酸血症患者的尿酸管理保护动机问卷， 旨在为今后尿酸管理动机评估提供可用工具， 为改善无症状高尿酸血症患者尿酸管理行为提供参考。

1 方法

1.1 构建条目池

1.1.1 成立研究小组 由1 名主任护师、2 名副主任护师、2 名主管护师、2 名研究生、1 名内分泌科专科医师组成研究小组。

1.1.2 理论基础 以保护动机理论为指导确定问卷的结构和内容， 结合无症状高尿酸血症患者的病理、生理特点及发病危险因素，初步建立无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机理论框架。

1.1.3 文献分析 通过回顾PubMed、Web of Science、EMBASE、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普期刊全文数据库，查阅国内外相关文献资料，英文检索词为 “hyperuricemia、HUA、serumuric acid、SUA”“selfmanagement、health management”“protection motivation”；中文检索词为：“高尿酸血症、高尿酸、血尿酸、尿酸管理、自我管理、保护动机”等，检索时限从建库以来截止2021 年10 月。 在充分阅读无症状高尿酸血症相关文献的基础上[7-9]，参考高尿酸血症防治指南[10-11]，基于保护动机理论框架，编制无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷条目池。

1.1.4 半结构式访谈 采用目的抽样法， 于2021年11 月选取深圳市某三级甲等中医医院的15 例无症状高尿酸血症患者进行半结构式访谈。纳入标准：（1）符合高尿酸血症的诊断标准，根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》[10]：非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L （成年人， 不分男性、女性），尚未发生痛风相关临床症状（包括关节炎、痛风石或尿酸性肾病、尿路结石等）；（2）年龄18 周岁以上者，不限性别；（3）自愿参加本研究；（4）意识清楚，能有效沟通。 排除标准： （1）有精神病史、严重认知功能障碍者；（2） 患有基础疾病或使用药物引起的继发性高尿酸血症。 访谈内容包括:（1）对高尿酸血症危害程度的认识；（2） 自我对高尿酸血症管理的水平；（3）希望获得的指导和帮助。访谈前与访谈对象充分沟通， 在签署知情同意书的前提下，对谈话内容进行现场记录或录音。 访谈结束后，通过Colaizzi 的现象学资料七步分析法进行资料分析，从而整理出无症状高尿酸血症患者饮食结构管理、体质量管理、吸烟饮酒管理、痛风危害性等相关条目池。

经文献分析法和半结构式访谈， 形成的条目池共43 条，其中严重性7 条、易感性6 条、内部奖励6条、外部奖励6 条、反应效能6 条、反应代价6 条、自我效能6 条。

1.1.5 德尔菲专家函询 于2022 年2-3 月通过微信的方式向专家发送函询问卷。 专家函询表包括3个部分：（1）前言，简要介绍研究的背景、内容等。（2）问卷主体：针对初步构建的条目池的内容进行评分，重要程度分为5 个等级，1～5 分表示“非常不重要”到“非常重要”，每个维度后增加“意见修改”栏与“增加条目”栏，方便获取专家的意见。（3）专家情况调查表，包括性别、年龄、工作年限、职称、学历、研究领域，函询内容熟悉程度以及判断依据。专家纳入标准：（1）从事与高尿酸血症相关的科研、医疗、护理、教育工作，具有10 年以上工作经验；（2）具有本科及以上学历、副高及以上职称；（3）自愿参与本研究。 最终纳入16 名专家进行咨询，2 轮函询用时40 d。 专家年龄（48.38±6.24）岁，工作年限（28.13±9.21）年。 见表1。

表1 咨询专家信息一览表

1.1.6 预实验 采用便利抽样法， 选取深圳市某三级甲等中医医院的30 例无症状高尿酸血症患者进行预测试。 纳入、排除标准同半结构访谈。 收集问卷条目在语言表达、内容理解、全面性方面的问题，根据调查结果对问卷条目进行修改。

1.2 信效度检验

1.2.1 调查对象 选取2022 年4-7 月深圳市某三级甲等中医医院内分泌科门诊和体检科的无症状高尿酸血症患者进行问卷调查。纳入、排除标准同半结构访谈。

根据样本均数抽样公式N=(Zα/2σ/δ)2， 其中Zα/2常取1.96，σ 为总体标准差， 根据预试验结果标准差为9.01，δ 为容许误差， 研究设定容许误差不超过1，计算最低样本量为312 例，且验证性因子分析样本量要多于探索性因子分析[12]。本研究共发放问卷330 份，剔除存在明显前后矛盾、作答时间过短的问卷，最终回收有效问卷318 份，问卷有效回收率为96.4%。

1.2.2 调查工具 一般资料调查表包括： 性别、年龄、文化程度等。调查版无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷： 问卷各条目采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5 分，每个维度单独计分。严重性、易感性、反应效能、自我效能4 个维度得分越高， 保护动机越强， 而内部奖励、外部奖励、反应代价3 个维度得分越低，保护动机越强。

1.2.3 资料收集及质量控制 经广州中医药大学深圳医院伦理审核部门同意后[编号：GZYLL （KY）-2022-002]，将问卷制作为问卷星形式让符合纳排标准的患者扫码填写， 问卷填写前向患者解释调查的目的及方法，并获得患者的知情同意。为保证数据质量和完整性，对填写IP 地址进行限制以避免重复作答，患者单独进行问卷填写，且所有题目作答后方可提交。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 对问卷结果进行统计分析。采用临界比值法、相关系数法对问卷进行项目分析。 问卷的内容效度（CVI）采用条目水平的内容效度指数（I-CVI）与量表水平的内容效度指数（S-CVI）， 结构效度采用探索性因子分析和验证性因子分析。 将总问卷318 份分为2 组，118 份进行探索性因子分析， 采用主成分分析和最大方差法正交旋转， 抽取特征根>1 的因子； 采用AMOS 24.0 对200 份问卷进行验证性因子分析， 检验问卷各维度及条目的拟合效度情况。

2 结果

2.1 德尔菲专家函询结果 2 轮专家函询问卷回收率均为100%。专家判断系数（Ca）为0.907，专家熟悉程度系数（Cs）为0.853，专家权威系数（Cr）为0.880，专家权威程度较高，结果可信；2 轮函询的肯德尔和谐系数（W）分别为0.389、0.401（均P＜0.05），表明专家意见具有一定协调性。以条目重要性均分<4 分或变异系数>0.3 为条目删除标准[13]。 根据专家意见删除条目5 条， 新增条目2 条， 修改条目的语言表达12 条，最终保留条目40 条。

2.2 调查对象一般资料 318 例无症状高尿酸血症患者中男性224 例（70.4%），女性94 例（29.6%）；年龄为25～78（45.74±9.63）岁；学历：初中及以下33 例（10.4%），高中或中专76 例（23.9%），大学专科51 例（16.0%），大学本科137 例（43.1%），硕士研究生21例（6.6%）。

2.3 预调查结果 每份问卷填写时间为5～10 min，根据无症状高尿酸血症患者的建议， 对个别条目的表述进行修改。 例如，将“我有信心按照医生建议调整饮食结构”改成“我有信心做到按医生建议调整饮食结构”。

2.4 项目分析

2.4.1 临界比值法 将条目总得分从高到低进行排序，前27%设定为高分组，后27%设定为低分组，针对2 组进行独立样本t 检验。 结果显示：高分组和低分组的差异具有统计学意义（P<0.05），t＞3，说明问卷区分度好。

2.4.2 相关系数法 将量表各条目与总分之间相关系数<0.3 的条目进行删除。 本研究相关性分析结果显示， 各条目得分与总分之间的差异均具有统计学意义（P<0.05），相关系数绝对值分别为0.311～0.678，无删除条目。

2.5 问卷效度分析

2.5.1 内容效度 由16 名省内外专家对第2 轮咨询问卷进行内容效度评定， 问卷总体内容效度指数（S-CVI） 为0.832， 条目水平的内容效度指数 （ICVI）为0.814～1。

2.5.2 结构效度

2.5.2.1 探索性因子分析 本研究选取118 份问卷，采用主成分分析法抽取共同因子，并利用最大方差正交旋转法进行旋转， 结果显示：KMO=0.723，Bartlett 球形检验χ2=2191.493，df=595，P<0.001，适合进行探索性因子分析[14]。 根据问卷初步构建理论框架，限定7 个因子进行探索性因子分析。将主因子的载荷值≤0.4，各题项中多个载荷值≥0.4，条目共同度<0.3，分类不当且难以解释的条目进行删除[15]。最终删除主因子载荷较小的条目6、22，具有双重载荷值的条目5、条目11，分类不当的条目27。 再次进行探索性因子分析，提取公因子7 个，共同解释变异量72.227%。

根据各因子包含的条目，结合保护动机理论框架，将各因子命名为严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能、反应代价7 个维度。 见表2。

表2 因子共同度和因子载荷矩阵（n=118）

2.5.2.2 验证性因子分析 采用AMOS 24.0 对200份问卷进行验证性因子分析 （Confirmatory Factor Analysis,CFA)。 分析结果显示模型拟合度不佳，将因子载荷值较低的条目18 删除，再次进行模型拟合分析。 模型修正后卡方/自由度（χ2/df）、近似误差均方根（RMSEA）、均方根残差（RMR）、比较拟合 指 数（CFI）等指标达到标准[15]，表明本研究模型拟合良好。 具体见表3、图1。

表3 无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷验证性因子分析结果

2.5.2.3 聚敛效度 验证性因子分析结果示： 严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能、 反应代价各个潜变量对应各个题目的因子载荷数均>0.4（见图1），说明其各个潜变量对应所属题目具有代表性；各潜变量平均提取方差值（AVE）为0.474～0.564（见表4），聚敛效度良好。各维度间相关性系数均小于所对应的平均提取方差平方根， 说明各个潜变量之间有一定相关性， 且彼此间有一定区分度，量表区分效度理想[15]。

图1 无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷模型拟合图

2.6 问卷信度分析 本问卷的总Cronbach α 系数为0.833，各维度的Cronbach α 系数为0.782～0.845，问卷总的折半信度为0.819，各维度折半信度为0.729～0.825；组合信度系数为0.793～0.865，问卷内部信度良好。见表4。重测信度是经过一段时间后问卷重复测量结果的稳定程度， 因本研究中保护动机为一种心理过程，会随着患者疾病变化、知识水平等的变化而发生改变，因此不适合进行重测信度检验。

表4 问卷内容信度分析结果

3 讨论

3.1 无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷具有良好的效度 问卷效度包括内容效度和结构效度， 效度越高表示研究工具反映期望研究概念的程度越高，则该工具的有效性、准确性越高。 内容效度分析：S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78， 提示量表具有良好的内容效度[16]。 本问卷总体内容效度指数S-CVI为0.832，I-CVI 为0.814～1，表明问卷的内容效度较好。 通过探索性因子分析和验证性因子分析评价问卷结构效度时， 要求每个条目在其归属因子上载荷值>0.4，且不存在双载荷，如果所提取公因子的累计方差贡献率＞60%， 表明问卷结构效度理想[14]。本问卷探索性因子分析共提取7 个因子， 条目在各自因子上的载荷值均＞0.4，共同解释变异量为72.227%，问卷的结构效度良好。同时，因子分析结论与理论框架结果基本吻合。 验证性因子分析结果显示，χ2/df<2、RMSEA=0.049、RMR=0.026、CFI、GFI、IFI、TFI 均>0.85，由此可以得出模型适配良好。

3.2 无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷具有良好的信度 信度是对实际测量结果与预想结果的一致性进行评估，结果的一致程度越高，工具可信程度越强。 理想的测量问卷要求Cronbach α 系数>0.7,折半信度>0.7[17]。 本问卷的总Cronbach α 系数为0.833，各维度的Cronbach α 系数为0.782～0.845；总的折半信度为0.819，各维度折半信度为0.729～0.825；组合信度为0.793～0.865，问卷具有良好的信度。

3.3 局限性 由于研究时间的限制，本研究仅选取深圳市某三级甲等中医院无症状高尿酸血症患者进行调查研究，研究范围窄，研究样本一定程度上缺乏代表性， 研究结果可能会受到地域经济文化差异的影响,造成结果产生偏倚。

4 结论

本研究以保护动机理论为指导， 编制的无症状高尿酸血症患者尿酸管理保护动机问卷信效度检验结果良好，条目内容易于患者理解与接受，可作为临床评估无症状高尿酸血症患者尿酸管理认知及行为的工具。 未来研究可采用项目反应理论指导项目筛选和编制，扩大研究地区，进行多中心大样本研究，以此来提高问卷的可靠性和稳定性。